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　　第二章 临床医学基础知识

　　易考点1：临床医学主要特征

　　按照研究内容、服务对象和服务方式分类：基础科学、预防医学和临床医学。

　　概念：临床医学是研究疾病的病因、诊断、治疗和预后，直接面对患者实施诊断和治疗的一组医学学科，如诊断学、内科学、外科学、妇产科学、儿科学等。

　　1.临床医学研究和服务的对象是人(复杂性远超其他自然学科)

　　2.临床工作具有探索性(不能全部可知致病因素，只能探索性地最大限度的减轻患者痛苦)

　　3.临床医学启动医学研究(疾病的研究是从临床上总结表现规律然后进行基础研究)

　　4.临床医学检验医学成果(医学研究的成果必须在临床中得以检验)

　　易考点2：问诊和病史采集

　　1.采集病史是医生诊治患者的第一步

　　2.问诊内容：①患者一般情况(年龄、职业等);②主诉(患者感受到的最主要的痛苦或明显症状);③现病史(患病前后全过程);④既往史(以往患过的疾病);⑤个人史和家族史(家族中直系亲属曾患有哪些疾病)，女性包括月经史和生育史(生育孩子的数量、年龄、生产方式;月经的量、色、时间、周期等)。

　　易考点3：体格检查

　　1.视诊：通过眼睛来观察患者的发育、营养、状态等，眼耳鼻等部位借助仪器。

　　2.触诊：通过手触摸来感知温度、湿度、波动以及包块的位置、大小、轮廓、硬度等，分浅部和深部触诊。

　　3.叩诊：用手指叩击身体表面某一部位，通过震动产生的声响来判断检查部位的异常。

　　4.听诊：根据患者身体各部位活动发出的声音来判断是否正常。

　　易考点4：实验判断

　　1.血液学检验：血液细胞部分的常规检测(红细胞、白细胞、血小板)、网织红细胞检测，红细胞沉降率检测;止血功能、血型鉴定和交叉配血试验等。

　　2.体液与排泄物检验：尿液粪便、胃液、脑脊液、胆汁等排泄物，分泌物。

　　3.生化学检验：三大产能营养素的代谢和衍生物检测、血气分析和酸碱平衡检验、临床酶学检验、激素和内分泌的检验、药物毒物浓度的检测、肝肾功能检测。

　　4.免疫学检验：免疫功能检查、临床血清学检查、肿瘤标志物检测。

　　肝癌标记物：甲胎蛋白(AFP)

　　前列腺癌标记物：前列腺特异性抗原(PSA)

　　5.病原学检验：传染性疾病病原体检查、性传播性疾病病原体检查，细菌耐药性检查等

　　易考点5：医学影像检查

　　医学影像检查包括：X线检查、超声成像、CT成像和磁共振(MRI)成像(4种)

　　1.X线成像

　　原理：X射线穿透人体组织呈现的密度差异;高密度、高厚度组织成白色，低密度、低厚度组织则呈黑色;

　　技术分类：一般性透视、拍片、造影检查(造影剂)、数字X线成像(DR)、数字减影血管造影(DSA)、疾病X图像表现。

　　首选：呼吸系统、骨关节系统、消化系统等疾病首选影像学检查方法。

　　2.CT检查

　　原理：X线束穿过人体特定层面进行扫描，计算机处理后重建图像(不宜检查四肢小关节);关键技术点：分辨率。扫描野越小，矩阵数越多，层厚越薄，其分辨率越高;(优点：分辨率比X光高，除了反应形态还能检查组织密度变化。缺点：不宜检查四肢小关节，难以显示空腔黏膜变化，强化用造影剂有不良反应)

　　技术分类：平扫、CT造影强化扫描(60%碘剂造影剂)、螺旋CT、CT血管造影、TC仿真内镜检查、定量CT检查、多层CT扫描。

　　3.超声成像

　　超声：振动频率在20000次/秒(Hz，赫兹)以上，超过人耳听觉阈值上限的声波。

　　成像：利用固定赫兹频率声波物的理特征与人体组织声学特性的相互作用，获取信息进行处理成像来诊断疾病，使用较多的是多普勒超声。

　　主要用途：

　　（1）检查脏体的大小形态物理特征；

　　（2）2.判断病变部位的特性；

　　（3）检测积液或血管的结构、功能，血液流动情况；

　　（4）产科检查；

　　（5）在其引导下可进行穿刺活检或药物注射治疗。

　　人体组织可以分为：无回声型、低回声型、强回声型、含气型；

　　种类：A型，B型，M型，D型

　　4.磁共振

　　原理：利用人体氢原子核在恒定均匀磁场中受射频脉冲激动后共振，经计算机处理成人体断面图像，分平扫和强化扫描(引入造影剂Gd-DTPA)。

　　方法：平扫、强化扫描、MR血管成像(MRA)、MR胰胆管成像(MRCP)、功能MR成像(FMR)

　　优缺点：无辐射损害，精准度高;准备周期长，费用高。

　　5.其他辅助检查

　　心电图检查、核医学检查、内镜检查等。

　　心电图：收集心脏发出的电信号;心脏每波动一次，心电图就会有周期性变化。

　　核医学检查：放射性核素诊断(必备放射性药物锝-99m、碘-131等)。

　　内镜检查：各种光学管道检查(硬式内镜、可曲式内镜、纤维内镜-呼吸系统诊疗、电子内镜)。

　　易考点6：药物治疗

　　药物：中药材、中药饮片中成药、化学原料药、及其制剂、抗生素、生化药品、放射性药品、血清、疫苗、血液制品、诊断药品。

　　给药途径：根据药物性质、剂型、吸收情况、给药的途径有口服、舌下含化(吸收最快)、吸入、外敷、直肠给药、注射(不存在吸收问题，直接入血)等。(临床：吸入>肌内注射>皮下注射>口服>直肠>皮肤)

　　(一)药物的不良反应

　　所有不符合用药目的并带来不适或痛苦的有害反应。

　　(二)药物选择原则

　　1.根据病情的严重程度选药：轻者选择温和副作用小的口服药，严重者选择作用强起效快的静脉制剂。

　　2.根据药物药动学和药效学特点选药：以药动学和药效学的重要参数进行定性和定量分析。

　　药动学：主要研究机体对药物的处置的动态变化。包括药物在机体内的吸收、分布、代谢及排泄的过程，特别是血药浓度随时间变化的规律。药物的代谢与人的年龄、性别、个体差异和遗传因素等有关。

　　药效学：即药物效应动力学，研究药物对机体的作用及作用机制。如新药对中枢神经系统产生兴奋还是抑制;对心肌收缩力或胃肠道运动是加强还是减弱;对血管或支气管是扩张还是收缩等。

　　3.根据患者的个体差异选药：不同年龄人群(老人、小孩)代谢和反应不同存在较大差异。

　　4.根据价格和药效选择：比较药物治疗的成本和效果。

　　(三)合理用药

　　药源性疾病是由于用药引起的人体功能或组织结构的损害，并有相应临床经过的疾病，是医源性疾病的重要组成部分。多数是由滥用药物和选药不当引起，对人体功能组织造成侵害，分甲型、乙型、长期用药致病型、药后效应型。

　　1.甲型：药物本身或其代谢产物引起，可以预测、发生率高，但是死亡率低。

　　2.乙型：与人体的特异体质有关，发生率低，但死亡率高，包括变态反应。

　　3.长期用药致病型：长期使用药物，突然停药后出现不良反应，如可乐定突然停用血压会升高;地西泮停药出现焦虑。

　　4.药后效应型：性激素类、某些免疫抑制剂、某些抗生素等用后导致恶性肿瘤和生殖毒性的发生，如抗生育、致畸。

　　(四)抗生素的合理用药

　　耐药机制：

　　1.产生灭活酶使抗生素失去活性;

　　2.改变靶物质产生耐药性;

　　3.降低抗生素在菌体内的积聚。

　　合理用药包括合理选药和合理给药两方面。根据病情首选敏感的抗生素，病情危重时根据情况选用抗菌谱较广的药物。

　　易考点7：手术治疗

　　概念：外科治疗中，运用机械仪器对组织和器官进行切除、修补重建或移植，来达到治疗目的。

　　不利影响：主要有两方面：一方面是局部损伤，包括出血、组织破损、炎症及感染、瘢痕形成等;另一方面是对全身各系统的影响，如能量代谢增强、内分泌系统活跃、循环系统负担加重。手术后的常见并发症有手术后出血、切口的感染、切口裂开、肺不张及感染、尿潴留及感染等。

　　微创手术：显微外科手术和腔镜手术。

　　易考点8：放射治疗

　　概念：放射治疗是利用放射线如放射性同位素产生的α、β、γ射线和各类X线、电子束、质子束等直接破坏细胞核内的DNA，或间接导致水分子电离或激活，产生各种自由基，在含氧情况下容易形成过氧化氢导致细胞氧中毒，在细胞分裂时死亡。处于增殖期的细胞受射线影响大，不进行分裂的细胞对射线敏感性差。

　　放射治疗的不良反应

　　1.心血液系统：主要表现为白细胞、血小板降低；

　　2.胃肠系统：表现为食欲缺乏、厌食、恶心、呕吐等；

　　3.神经系统：症状为乏力、嗜睡或失眠等。