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　　第十四章：健康保险与健康管理

　　第一节：医学伦理与健康管理伦理的定义和基本原则

　　一、健康保险的概念（掌握）

　　以人的身体健康为目标，是对因疾病或意外伤害所发生的医疗费用或因疾病或意外失能所致收入损失的保险，同时健康保险还包括因年老、疾病、或伤残需要长期护理而给予经济补偿的保险。社会医疗保险是国家实施的基本医疗保障制度，是为保障人民的基本医疗服务需求，国家通过立法形式强制推行的医疗保险制度。商业健康保险是在被保险人自愿的基础上，由商业保险公司提供的健康保险保障形式。

　　二、商业健康保险的概念（掌握，必考）

　　是在被保险人自愿的基础上，由商业保险公司提供的健康保险保障形式。

　　健康保险分为：疾病保险，医疗保险，失能收入保险，护理保险

　　疾病保险：疾病保险是指以约定疾病的发生为给付保险金条件的人身保险。它具有以下特点：

　　1)保险金的给付条件只依据疾病诊断结果，不与治疗行为的发生或医疗费用相关；

　　2)疾病保险的主要产品类型是重大疾病保险，即当被保险人罹患保险合同中规定的重大疾病或疾病状态并符合其严重程度的定义时，保险公司按照约定保险金额履行给付责任的保险。

　　3)为了防止被保险人带病投保，降低逆选择的风险，疾病保险合同通常设有等待期。

　　三、医疗保险的概念（掌握，必考）

　　是指以约定医疗行为的发生为给付保险金条件，为保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。按保险性质不同，健康保险可分为社会医疗保险和商业健康保险。

　　四、社会医疗保险

　　对医疗机构的费用支付的最大特点是社会医疗保险对医疗机构的费用支付的最大特点是“第三方支付”。（必考）

　　五、医疗保险的特点（掌握）

　　①医疗保险的保险金的给付条件是以医疗行为的发生或医疗费用支出作为依据，与疾病诊断不直接相关。

　　②医疗保险产品具有不同的分类方法。按照保险金的给付性质：费用补偿型医疗保险、定额给付型医疗保险；按照保障责任范畴：基本型医疗保险、补充型医疗保险。

　　③医疗保险风险因素多，经营管理复杂。

　　六、补充医疗保险

　　我国的社会保障制度经过多年的发展，已经形成低水平、广覆盖的局面。补充医疗保险是与社会基本医疗保险相衔接，对参保人员的医疗费用进行补充性的二次补偿，有效地提升了参保人员的医疗保障程度。

　　七、失能收入损失保险

　　是指以因约定疾病或者意外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件，为被保险人在一定时期内收入减少或者中断提供保障的保险。失能收入损失保险一般分为短期失能收入损失保险和长期失能收入损失保险。而这两种形式既可以作为团体保险，也可以是个人保险。目前国际市场上较为普遍的是团体失能收入损失保险。

　　八、护理保险

　　是指以因约定的日常生活能力障碍引发护理需要为给付保险金条件，为被保险人的护理费用支出提供保障的保险。

　　具有如下特点：

　　(1)护理保险的主要形式是长期护理保险，以50岁以上的中老年人为主要消费群体，可以个人购买，也可以由企业为员工购买。

　　(2)护理保险需要制定理赔判别标准表。

　　(3)长期护理保险具有多种形式的保险责任。一般包括三种护理类型：专业家庭护理、日常家庭护理和中级家庭护理。

　　(4)长期护理保险通常在保险合同中承诺保单的可续保性，保证了长期护理保单的长期有效性。长期护理保险的受益人还可享受税收的优惠待遇等。

　　九、健康保险的风险特点（掌握）

　　①不确定性，②多发性，③长期性

　　十、健康保险的供给

　　一是保费收人大幅增长。二是市场主体众多。三是保险产品品种丰富。四是积极服务于政府基本医疗保障体系建设。

　　第二节：健康管理在健康保险中的作用

　　一、在健康保险

　　行业中应用健康管理，其主要目的是提供健康服务与控制诊疗风险，因此可以将其分为健康指导和诊疗干预两类。

　　二、健康管理在健康保险中的作用（掌握）

　　①延伸保险服务内容 ②控制保险赔付风险 ③拓宽保险投资领域

　　三、健康保险的风险因素

　　主要分为内在风险因素和外在风险因素。内在风险因素主要是指因为保险公司企业经营管理不规范、不严格所带来的风险，体现在业务流程上，就是产品设计、承保以及理赔过程中的一系列风险。外在风险主要是指来自于投保方的风险、开放保险市场带来的风险以及社会经济环境变化所导致的经营风险，主要包括投保方逆选择和道德风险、医疗机构风险、社会环境风险、市场风险等。（必考）

　　四、健康保险的需求

　　主要由居民的当前购买力、保险消费意识、医疗费用的上涨和人口老龄化程度决定的。

　　五、健康保险对健康管理的意义（掌握）

　　①健康保险促进健康管理的资源配置与整合 ②健康保险可作为健康管理的战略性市场渠道③健康保险能够加强健康管理的良好认同度

　　练习题

　　1、【多项选择题】健康保险对健康管理的意义有(    )

　　A.促进健康管理的资源配置

　　B.加速健康管理的转型

　　C.作为健康管理的战略性市场渠道

　　D.加强健康管理的良好认同度

　　E.提升健康管理的技术研发

　　参考答案：ACD

　　【解析】健康保险对健康管理的意义有：健康保险促进健康管理的资源配置与整合；作为健康管理的战略性市场渠道；加强健康管理的良好认同度。

　　2、【单项选择题】健康保险风险控制的新方法是(    )

　　A.条款设计时的风险控制

　　B.理赔时的风险控制

　　C.对风险的转移方法一一再保险

　　D.无赔款优待

　　参考答案：D

　　【解析】商业健康保险风险控制的传统方法 1.条款设计时的风险控制 2.核保时的风险控制 3.理赔时的风险控制 二、健康保险风险控制方法的新进展 1.对医疗服务过程的控制 1⃣️医疗服务利用审查2⃣️第二诊疗意见3⃣️医疗服务监测 2.医疗服务补偿方式 3.无赔款优待和其他利润分享措施 4.健康管理机制 5.管理式医疗

　　3、【多项选择题】商业健康保险包括(    )

　　A.疾病保险

　　B.医疗保险

　　C.失能收入保险

　　D.护理保险

　　E.意外伤害险

　　参考答案：ABCD

　　【解析】意外保险不属于健康保险。健康保险包括了疾病保险，医疗保险失能收入保险和护理保险。

　　4、【多项选择题】健康保险风险控制的传统方法有(    )

　　A.条款设计时的风险控制

　　B.核保时的风险控制

　　C.理赔时的风险控制

　　D.对风险的转移方法——再保险

　　E.无赔款优待

　　参考答案：ABCD

　　【解析】商业健康保险风险控制的传统方法 1.条款设计时的风险控制 2.核保时的风险控制 3.理赔时的风险控制 4.对风险转移的方法——再保险

　　5、【多项选择题】健康保险的风险特点包括(    )

　　A.不确定性

　　B.多发性

　　C.长期性

　　D.持续购买性

　　E.易损失性

　　参考答案：ABC

　　【解析】风险特点：不确定性、多发性、长期性