好大夫教育

　　第四章：健康危险因素干预

　　学习单元1  高血压的干预

　　一、1.高血压的分类：

　　1）原发性高血压

　　2）继发性高血压

　　2.高血压的干预原则：

　　1）个体化 2)综合性 3）连续性 4）参与性 5）及时性

　　3.高血压的主要干预策略：

　　1）药物治疗2）非药物治疗 3）高血压患者的自我管理 4）协调

　　二、高血压的干预原则：

　　1.个体化：根据患者高血压病情确定分类管理水平，同时考虑患者的个人需求、心理及家庭等因素，制订个体化的高血压干预计划。

　　2.综合性：高血压干预和管理内容应包括：非药物治疗、药物治疗、血压相关指标和并发症监测淮健康教育、高血压患者自我管理及支持等综合性措施。

　　3.连续性：以社区卫生服务机构常规随访、综合医院阶段性诊疗，结合患者日常自我管理组成对高血压患者的连续、动态管理。

　　4.参与性：开发高血压患者主动参与的意愿，提高患者主动参与的能力，为患者提供咨询等健康指导。5.及时性：定期为高血压患者进行病情、并发症和相关危险因素的评估，及时发现问题，并采取适当的干预措施。

　　三、高血压患者非药物治疗的主要方法：

　　1）健康饮食

　　2）戒烟

　　3）限制饮酒和戒酒

　　4）增加身体活动

　　5）管理体重

　　6）高血压健康教育

　　7）保持良好的心理状态

　　四、高血压患者健康饮食的关键要素：

　　1）限制纳摄入

　　2）增加蔬菜水果和膳食纤维摄入量

　　3）减少膳食脂肪摄入量

　　4）补充适量优质蛋白

　　一般建议男性将饮酒量控制在30ml/d，大约相当于酒精25g，啤酒1 瓶（约600ml） 或者50度的白酒1.0 两。女性不超过15g，孕妇不饮酒。

　　五、高血压患者的健康教育基本知识：

　　知识教育+行为教育（体检、生活方式、遵医教育）

　　1）35岁以上成人每年至少测量一次血压

　　2）提高自我管理的技能和水平

　　3）改变不良生活方式

　　六、高血压患者保持良好心理状态的方法：

　　1）修身养性

　　2）陶冶情操

　　3）保持良好的心理状态和情绪

　　4）养成良好的生活习惯

　　5）丰富业余生活（体育、文化娱乐活动）

　　七、高血压患者的自我管理方法：

　　1）对自己血压的检测、评估

　　2）了解临床用药的作用、副作用

　　3）提高服药依从性

　　4）掌握行为矫正的基本技能

　　5）选择健康合理食物

　　6）适当运动，戒烟限酒

　　7）正常途径寻求健康知识、健康就医能力

　　八、高血压的干预程序：

　　1）筛查和确诊高血压患者

　　2）高血压患者的危险分层

　　3）制定干预计划

　　4）执行干预计划、定时随访

　　5）高血压管理的评价指标

　　九、高血压的干预策略中，非药物治疗里面的增加身体活动指出

　　高血压患者以有氧运动为主，如：气功、太极拳、医疗体操、步行、健身跑、有氧舞蹈、游泳、娱乐性球类运动、郊游、钓鱼等。

　　十、高血压的干预中药物治疗的原则

　　小剂量开始原则，优先选择长效制剂原则，联合应用药物原则，个体化原则。

　　十一、高血压的干预效果评估

　　优良：全年累计有9个月以上的时间，血压记录在140/90mmHg以下；尚可:全年有6~9个月的时间，血压记录在140/90mmHg以下；

　　不良：全年有不足6个月的时间，血压记录在140/90mmHg以下。

　　十二、各种公式：

　　1. 建档百分比的计算公式：

　　（社区建立高血压患者管理档案的人数）/（社区已知的高血压患者数）*100%

　　2. 建档合格百分比的计算公式：

　　（社区建立高血压患者管理档案合格的人数）/（社区已建立高血压患者管理档案的人数）*100%

　　3. 高血压实际管理百分比的计算公式：

　　（社区已经管理的高血压患者数）/（社区发现的高血压患者数）*100%

　　4. 高血压患者规范治疗百分比的计算公式：

　　（每年社区能按照医嘱接受规范治疗的高血压患者人数）/（当年社区中全部高血压患者人数）*100%

　　5. 高血压患者规范管理百分比的计算公式：

　　（遵循高血压患者管理流程的社区患者数）/（社区实际管理的高血压患者总人数）*100%

　　6. 高血压控制率的计算公式：

　　（社区内血压控制优良和尚可的高血压患者人数）/（社区内高血压患者总数）*100%

　　学习单元2 白血病的干预

　　一、筛查和确诊糖尿病患者

　　①机会性筛查，②高危人群筛，③从已建立的人群健康档案、流行病学调查和糖尿病筛查时的血糖检测结果中发现，④从常规体检发现属于管理范围的糖尿病患者，⑤主动检测⑥收集社区内已确诊患者的信息。

　　二、糖尿病的主要干预策略：

　　1）糖尿病教育和自我管理

　　2）随访管理

　　3）糖尿病的药物治疗

　　4）糖尿病的非药物治疗

　　三、自我血糖监测的概念及检测方法：

　　自我血糖监测是指导血糖控制达标的重要措施，也是减少低血糖风险的重要手段。

　　指尖毛细血管血糖检测——最理想的方法

　　若条件限制——尿糖、定量尿糖

　　自我血糖监测适用于所有糖尿病患者

　　（注射胰岛素和妊娠期——必须进行自我血糖监测）

　　四、自我血糖监测的频率：（取决于治疗的目标和方式）

　　1）血糖控制差/病情危重——4-7次/天

　　病情稳定/已达到血糖控制目标——1-2天/周

　　2）胰岛素治疗者：

　　治疗开始阶段——至少5次/天

　　达到治疗目标后——2-4次/天

　　口服药和实施生活方式干预的患者达标后——2-4次/周

　　五、自我血糖监测的时间：

　　1) 餐前：血糖水平很高时首要关注，有低血糖风险者（老年人，血糖控制较好者)

　　2）餐后2小时：空腹控制良好，仍不达标者

　　3）睡前：注射胰岛素，特别中长效

　　4）夜间：胰岛素治疗已接近目标而空腹仍高者

　　5）出现低血糖症状时

　　6）剧烈运动前后

　　六、尿糖自我监测的控制目标及适应症：

　　1）目标：阴性（任何时候）

　　2）适应症——受条件限制不能测血糖时

　　3）无意义的情况：

　　a.发现低血糖 b.肾糖阈增高（老年人）或降低（妊娠）

　　七、糖尿病随访管理的内容：

　　1）了解与评估

　　2）非药物治疗

　　3）药物治疗

　　4）监测检查指标

　　5）健康教育

　　6）患者自我管理技能指导

　　八、糖尿病患者增加身体活动的注意事项：

　　1）进行经常性的中等强度的活动

　　2）不提倡剧烈运动，在医务人员指导下进行

　　3）针对个人进行个体化运动处方

　　4）运动时间150分钟/周为宜，运动频率5次左右/周为佳

　　5）运动种类（有氧运动为主）：散步、打太极拳、做广播操、游泳

　　6）活动能力低下高龄患者——肢体按摩

　　九、糖尿病患者的运动禁忌：

　　1）合并各种急性感染

　　2）近期出现糖尿病酮症酸中毒、糖尿病酮症高渗综合征、乳酸性酸中毒和糖尿病低血糖症等急性并发症

　　3）严重糖尿病肾病

　　4）严重眼底病变

　　5）新近发生血栓

　　6）血糖未得到较好控制（血糖>14mmol/L）或血糖不稳定

　　7）血压>180mmHg

　　8）经常有脑供血不足

　　9）伴有心功能不全、不稳定型心绞痛、心律失常，且活动后加重

　　十、糖尿病的干预步骤：

　　1）筛查和确诊糖尿病患者

　　2）糖尿病患者危险都分类

　　3）制定干预计划

　　4）执行干预计划

　　5）定时随访和评价管理工作

　　6）评价管理效果

　　十一、糖尿病常规管理的概念：

　　通过常规的治疗方法，包括饮食、运动等生活方式的改变及符合患者病因和临床阶段分型而制定的个体化干预方案，就能有效控制患者的血糖、血脂、血压及糖化血红蛋白等指标在目标范围内的管理。

　　十二、糖尿病常规管理的适用对象：

　　1）血糖水平比较平稳

　　2）无并发症或并发症稳定的患者

　　3）不愿参加强化管理的患者

　　十三、糖尿病常规管理的内容及频度：

　　管理频度——至少随访6次/年

　　随访内容：

　　1）患者病情、治疗、管理情况——症状、体征、并发症等

　　2）非药物治疗情况——饮食、运动、戒烟、限酒、心理辅导等

　　3）药物治疗情况——评估1次/2月，根据病情及时调整治疗方案

　　4）健康教育和患者自我管理培训

　　5）临床监测指标：

　　a.血糖（1次/2周）、糖化血红蛋白（1次/3月或1次/12月）、血压（1次/3月；高血压1次/周）

　　b.血脂、尿微量白蛋白、视网膜检查、心电图、神经病变和足部检查——1次/年

　　c.增殖期视网膜病变——随时就诊眼科

　　d.有病变的视病情严重程度加强随访

　　十四、糖尿病的常见干预指标：

　　1）空腹血浆葡萄糖水平（FPG）

　　2）任意时间血浆葡萄糖水平

　　3）餐后2小时血糖值

　　4）口服葡萄糖耐量试验（OGTT）

　　5）糖化血红蛋白

　　十五、空腹血浆葡萄糖水平的概念及意义：

　　概念——空腹（至少8小时内无任何热量摄入）时，永葡萄糖氧化酶法测定的静脉血浆葡萄糖水平。

　　意义——反映胰岛β细胞的功能，一般代表胰岛素的基础分泌功能

　　十六、餐后2小时血糖值的概念及意义：

　　概念——从进餐的第一口开始计算时间，餐后2小时，用葡萄糖氧化酶法测定的静脉血浆葡萄糖水平。

　　意义——反映胰岛β细胞储备功能的重要指标，即进食后食物刺激β细胞分泌胰岛素的能力。

　　十七、口服葡萄糖耐糖量试验的概念及意义：

　　概念——以75g无水葡萄糖为负荷量，溶于200-300ml水内5分钟之内服用。试验前停用可能影响OGTT的药物，避孕药、利尿剂、苯妥英钠等3-7天。分别在0、0.5、1、2小时测量血糖值。

　　意义——2小时OGTT血糖敏感性、特异性和准确性好。

　　十八、糖尿病强化管理的概念：

　　在常规管理的基础上，对患者实行随访内容更深入、随访更频繁、治疗方案调整更及时的管理。

　　学习单元3 肥胖的干预

　　一、肥胖干预的目标人群：一般人群、慢性病人群

　　肥胖的干预策略：

　　1）普通人群的群体预防

　　2）高危人群的选择性干预

　　3）对肥胖症和伴有并发症患者的针对性干预

　　二、普通人群肥胖的群体预防策略：

　　1）定期监测抽样人群的体重变化及变化趋势

　　2）宣传教育膳食平衡防能入超能耗

　　3）工作休闲时中低强度体力活动

　　4）健康生活方式，戒烟、限酒、限盐

　　5）防体重增长过多过快——成年后5kg以内

　　6）肥胖倾向个体（尤腰围超标者）定期检查与之有关危险指标，尽早发现高血压、血脂异常、冠心病和糖尿病等隐患，并及时治疗。

　　三、高危人群肥胖的选择性干预策略：

　　1）改变高危人群的知识、观念、态度和行为

　　2）应让其了解在大多数情况下，不良环境或生活方式因素对肥胖症的发生可起促进作用并激活这一趋势，而改变膳食、加强体力活动对预防肥胖是有效的。

　　3）要强调对高危个体监测体重和对肥胖症患者进行管理的重要性和必要性。

　　四、肥胖干预的主要措施：

　　1）控制总能力的摄取

　　2）增加身体活动量

　　3）对于减肥，采用控制饮食热量和增加身体活动相结合的方法效果最好

　　4）行为疗法

　　五、肥胖的干预侧重于生活方式管理的策略，具体干预原则包括：

　　1.必须坚持预防为主，从儿童、青少年开始，从预防超重入手，并须终生坚持。

　　2.采取综合措施预防和控制肥胖，积极改变人们的生活方式，包括改变膳食、增加身体活动、矫正引起过度进食或活动不足的行为和习惯。

　　3.鼓励摄入低能量、低脂肪、适量蛋白质和碳水化合物、富含微量元素和维生素的膳食。

　　4.控制膳食与增加运动相结合，因为这两种方法相结合可使基础代谢率不致因摄入能量过低而下降，达到更好的减肥效果。积极运动不仅可以增加基础代谢率，还可防止体重反弹，改善心肺功能，产生更多、更全面的健康受益。5.应长期坚持减重计划，速度不宜过快，不可急于求成。6.必须同时防治与肥胖相关的疾病，将防治肥胖作为防治相关慢性病的重要环节。7.树立健康体重的概念，防止为美而减肥的误区。

　　六、减肥的主要手段：

　　饮食热量控制法联合增加运动法

　　七、腰围的概念及意义：

　　概念——人体站立时水平方向的最小腰部周长值

　　腰围的测量方法是让受试者直立，两脚分开30-40cm

　　八、臀围的概念：人体站立时水平方向的最大臀部周长值。

　　腰臀比的计算方法：

　　腰臀比=腰围（cm）/臀围（cm），为最窄部位的腰围除以最宽部位的臀围。

　　学习单元4 烟草使用的干预

　　一、主动吸烟的概念：

　　直接从点燃的香烟或其他烟草制品吸入烟雾（主流烟雾）。

　　被动吸烟（非自愿吸烟/吸二手烟）的概念：

　　不吸烟者暴露于吸烟者的二手烟中。

　　二、戒烟的益处：

　　1）20分钟内——血压、脉搏、手脚温度趋向正常

　　2）8小时内——体内CO、O2水平趋向正常

　　3）24小时内——心脏病发作机会开始减少

　　4）48小时内——神经末端再生；手脚血液循环得到改善；嗅觉、味觉能力明显改善

　　5）72小时内——呼吸较轻松、肺活量开始增加

　　6）1.5-2周——肺功能改善30%、心脏病危险降低、循环继续改善

　　7）1-9个月内

　　a. 咳嗽、鼻塞、疲劳和呼吸困难减少

　　b. 肺内纤毛重生，控制黏液的能力增加，清理肺部，减少感染

　　c．总的体能水平增加

　　8）5年后——患癌率降低、患心脏病危险性下降

　　9）10年后——患肺癌几率控制最低、癌前细胞被替代、其他与吸烟有关癌症机会减少

　　三、群体烟草干预的要点：

　　1）拒吸第一支烟

　　2）加强健康教育，普及烟草危害知识

　　3）限制吸烟和劝阻别人戒烟

　　4）研究和推广有效的戒烟方法和戒烟产品

　　5）建立行为危险因素监测系统

　　四、个体烟草干预的主要措施：

　　1）五日戒烟法

　　2）自我戒烟法

　　3）5A戒烟干预模型

　　五、5日戒烟法的要点：

　　第一日：心理、生理、社会环境准备，全部参加；学会记录吸烟日记、深呼吸

　　第二日：医学知识、心理支持（制定口号、小组讨论）、采取行动；替代疗法、行为指导、吸烟日记、心理支持

　　第三日：医学知识、心理支持、社会支持、运动指导、小组讨论；克服心理和生理成瘾性的技能、经验交流、吸烟日记

　　第四日：医学知识、心理支持、膳食指导、膳食、运动技能、小组讨论、经验交流、吸烟日记

　　第五日：医学知识、心理支持、环境支持、生活方式指导；克服复吸的技巧

　　六、5A戒烟干预模型的要点：

　　1）ask——询问（吸烟情况）

　　2）advise——建议（戒烟）

　　3）assess——评估（戒烟意愿）

　　4）assit——帮助（戒烟）

　　5）arrange——安排随访（防止复吸）

　　练习题

　　1、【单项选择题】原发性高血压病因不明，以血压升高为主要表现，占总体高血压的（  ）继发性高血压有明确而独立的病因，占总体高血压的（  ）

　　A.90%以上、5%~10%

　　B.90%以下、5%~10%

　　C.90%、5%

　　D.90%、10%

　　参考答案：A

　　【解析】原发性高血压病因不明，以血压升高为主要表现，占总体高血压的90%以上。继发性高血压有明确而独立的病因，占总体高血压的5%~10%。参见教材P96。

　　2、【单项选择题】拒吸第一支烟的重点干预人群为（  ）

　　A.青少年

　　B.孕妇

　　C.医师

　　D.尚未吸烟者

　　参考答案：A

　　【解析】阐述针对群体的烟草干预措施111 针对群体最重要的措施是控制吸烟率。具体包括:（1）拒吸第一支烟，重点对象是青少年。（2）普及烟草危害的知识。（3）限制吸烟和劝阻他人吸烟，对吸烟者是限制其在公共场所吸烟；重点在法制化管理的基础上强化吸烟有害健康的宣传，促使其戒烟。对于未吸烟者有义务劝阻 他人吸烟。（4）研发戒烟方法和戒烟产品，通过戒烟门诊，提供技能和产品。（5）建立行为危 险因素监测系统。

　　3、【单项选择题】心血管病的三大经典危险因素是指下列哪项（  ）

　　A.高血压、糖尿病、肥胖

　　B.高血压、血脂异常、肥胖

　　C.高血压、血脂异常、吸烟

　　D.高血压、冠心病、肥胖

　　参考答案：C

　　4、【单项选择题】柔韧性练习至少每周2~3天，缓慢拉伸大肌肉群，静力拉伸保持（  ）秒。

　　A.10

　　B.10~30

　　C.20~30

　　D.30

　　参考答案：B

　　【解析】柔韧性练习至少每周2~3天，缓慢拉伸大肌肉群，静力拉伸保持10~30秒。参见教材P100。

　　5、【单项选择题】食盐中致血压升高的成分主要是（  ）

　　A.水

　　B.钠

　　C.碘

　　D.碳

　　参考答案：B

　　【解析】食盐中致血压升高的成分主要是钠。参见教材P98。

　　6、【单项选择题】糖尿病高危人群的筛检周期为（  ）

　　A.每年一次OGTT、FPG

　　B.半年一次OGTT、FPG

　　C.半年一次OGTT

　　D.每年一次OGTT

　　参考答案：A

　　7、【单项选择题】下列（  ）高血压的表述是错误的。

　　A.继发性高血压有明确而独立的病因，占总体高血压的5%~10%。

　　B.原发性高血压病因明确，以血压升高为主要表现，占总体高血压的90%。

　　C.高血压是我国最常见、最具普遍性和代表性的慢性病之一。

　　D.高血压是引起冠心病、脑卒中、心力衰竭、肾衰竭等心脑血管疾病的最重要的危险因素。

　　参考答案：B

　　【解析】选项ACD正确，选项B错误，原发性高血压病因不明，以血压升高为主要表现，占总体高血压的90%以上。参见教材P96。

　　8、【单项选择题】下列糖尿病并发症中，2型糖尿病最易发生的并发症是（  ）

　　A.微血管病变(致盲、肾衰)

　　B.神经病变

　　C.代谢综合症(TG↑、HDL↓、BP↑、FPG↑)

　　D.大血管病变(冠心、高血压、脑卒中、糖尿病足)

　　参考答案：D

　　【解析】临床2型糖尿病早期可能出现大血管并发症，如高血压，冠心病或脑卒中，微血管并发症出现较晚。参考教材P105

　　9、【单项选择题】戒烟的2A+R模型是指（  ）

　　A.建议、评估、帮助

　　B.询问、建议、转诊

　　C.询问、建议、评估

　　D.建议、评估、随访

　　参考答案：B

　　【解析】5A戒烟干预模型：询问、建议、评估、帮助、安排随访；2A+R模型3步是：询问、建议、转诊。

　　10、【单项选择题】肥胖三级预防的最主要目的是（  ）

　　A.为了美观

　　B.预防糖尿病

　　C.预防慢性病并发症

　　D.预防肥胖的危险因素

　　参考答案：C

　　【解析】第三级预防主要为对症治疗。防止病情恶化，减少疾病的不良作用，防止复发转移。预防并发症和伤残；对已丧失劳动力或残废者通过康复医疗，促进其身心方面早日康复，使其恢复劳动力，病而不残或残而不废，保存其创造经济价值和社会劳动价值的能力。