好大夫教育

　　第一节护理体检

　　本节内容非常重要，每年必考。对于本节的复习，考生应着重掌握常见的异常脉搏、呼吸气味的改变、血压异常、意识障碍的程度、常见的病态面容、皮肤黏膜检查、异常胸廓外形、肺部正常和异常叩诊音、心脏的视诊、腹部的视诊、瞳孔大小等内容。

　　考点1：熟练掌握一般状态检查(高频考点)

　　(一)全身一般状况

　　1.体温(T)

　　低于35℃称为体温过低；高于37.5℃称为发热，见于感染、炎症、恶性肿瘤等。

　　2.脉搏(P)

　　(1)速脉：超过100次／分，见于发热、贫血、甲状腺功能亢进症等病人。

　　(2)缓脉：低于60次／分，见于颅内压增高、甲状腺功能减退症等病人。

　　(3)水冲脉：脉搏骤起骤落，急促有力。见于主动脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢进症等疾病。

　　(4)交替脉：脉搏一强一弱交替出现但节律正常。交替脉是左心衰竭的重要体征。

　　(5)奇脉(停脉)：平静吸气时脉搏明显减弱或消失，见于心包积液和缩窄性心包炎病人。

　　(6)不整脉：脉搏不规则的搏动，见于心律失常病人。如脉率少于心率(称脉搏短绌)，见于心房颤动病人。计数脉搏的时间至少需要1分钟。

　　3.呼吸(R)

　　正常成年人静息时的呼吸次数为每分钟16～20次。

　　(1)异常呼吸

　　1)频率异常：呼吸次数超过24次／分，为呼吸增快。呼吸次数少于12次／分，为呼吸减慢。

　　2)潮式呼吸(亦称陈-施呼吸)：呼吸由浅慢逐渐变为深快，达到最大强度后，再由深快变为浅慢，继之呼吸暂停数秒钟，随后又重复出现上述节律，为呼吸中枢兴奋性降低所造成。

　　3)间停呼吸(亦称毕奥呼吸)：呼吸次数明显减少，并且每隔一段时间即有呼吸暂停数秒钟，是病情危急的征象。

　　4)酸中毒大呼吸(亦称库氏呼吸)：呼吸加深且频率稍快，见于代谢性酸中毒病人。

　　5)呼吸浅快：见于呼吸道阻塞、肺气肿、呼吸衰竭病人。

　　(2)呼吸气味的改变：呼吸气味的改变有助于护士对病情变化的判断。

　　①恶臭味：可见于支气管扩张或肺脓肿病人。

　　②肝腥(肝臭)味：可见于肝性脑病(肝昏迷)病人。

　　③氨(尿)味：可见于尿毒症病人。

　　④烂苹果昧：可见于糖尿病酮症酸中毒病人。

　　⑤刺激性大蒜昧：可见于有机磷农药中毒病人。

　　4.血压(Bp)正常血压高值为：

　　收缩压＜18.6kPa(140mmHg)，舒张压＜12.0kPa(90mmHg)。

　　5.意识状态根据意识障碍的程度可分为：

　　(1)嗜睡：病人处于病理性的睡眠状态，可被唤醒，醒后尚能保持短时间的醒觉状态，但反应较迟钝，一旦刺激去除，则又迅速入睡。

　　(2)意识模糊：病人有定向障碍、思维和语言也不连贯，可有错觉、幻觉、躁动、精神错乱等，常见于急性重症感染的高热期。

　　(3)昏睡：病人处于熟睡状态，不易唤醒，虽在强烈刺激下(如压迫眶上神经)可被勉强唤醒，但很快再入睡，醒时答话含糊或答非所问。

　　(4)昏迷

　　1)浅昏迷：瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽、咳嗽及各种防御反射仍存在；

　　2)深昏迷：对强烈刺激也全无反应，瞳孔散大，所有反射均消失。

　　6.面容和表情

　　常见的病态面容和表情有：

　　(1)急性病容：病人面颊潮红、烦躁不安、呼吸急促、痛苦呻吟等。

　　(2)慢性病容：病人面容憔悴，面色苍白或灰暗，精神委靡、瘦弱无力。

　　(3)病危面容：病人面容枯槁面色灰白或发绀，表情淡漠，眼眶凹陷，目光无神，皮肤湿冷，甚至大汗淋漓。

　　(4)二尖瓣面容：病人面容晦暗，口唇微绀，两面颊呈淤血性的发红。

　　(5)甲状腺功能亢进面容：病人面容惊愕、眼裂增宽、眼球突出、目光炯炯有神、情绪激动易变。

　　(6)满月面容：病人面容圆如满月、皮肤发红、常伴痤疮和毳毛。

　　(二)皮肤、黏膜检查

　　1.颜色

　　(1)苍白：多由血红蛋白量减少或末梢毛细血管充盈不足所引起。

　　(2)发红：由于毛细血管扩张充血、血流加速或红细胞量增多所致。

　　(3)发绀：因为血液中还原血红蛋白的绝对量超过50g／L，易在舌、唇、耳郭、面颊、肢端出现，多见于先天性心脏病、心肺功能不全和某些中毒的病人。严重贫血病人如血红蛋白量少于50g／L时，即使全部血红蛋白处于还原状态，也不出现发绀。

　　(4)黄染：见于胆道阻塞、肝细胞损害或溶血性疾病的病人。

　　(5)色素沉着：见于慢性肾上腺皮质功能减退症及肝硬化等病人。

　　2.皮肤或黏膜下出血

　　直径不超过2mm者称瘀点(出血点)；直径在3～5mm之间称紫癜；直径在5mm以上者称瘀斑；片状出血伴局部皮肤隆起者称为血肿。常见于血液病病人。

　　3.蜘蛛痣

　　由于皮肤小动脉末端扩张。其产生与肝脏对体内雌激素灭活功能减弱有关。

　　考点2：熟练掌握胸部检查

　　(一)胸廓与胸壁

　　1.正常胸廓

　　两侧肩部、肩胛骨、锁骨、肋骨大致对称，成年人胸廓前后径小于左右径。

　　2.异常胸廓

　　(1)扁平胸：胸廓扁平，前后径小于左右径的一半。

　　(2)桶状胸：胸廓呈桶状，前后径明显增大，甚至与左右径相等，肋间隙增宽。

　　(3)佝偻病胸：胸廓的前后径略大于左右径，胸部上下长度较短，胸骨的中下段前突形似鸡胸；若胸骨下部剑突处显著内陷，形成漏斗胸，称为佝偻病漏斗胸；肋骨与肋软骨连接处隆起呈串珠状，称为佝偻病串珠。

　　(4)局部异常隆起和凹陷：隆起可见于大量胸腔积液、气胸、胸腔肿瘤的病人；凹陷可见于肺不张、广泛胸膜粘连病人。

　　3.胸壁

　　注意有无皮下气肿、局部压痛、静脉充盈或曲张，乳房有无压痛、肿物、下陷等。

　　(二)气管、肺和胸膜

　　1.视诊

　　(1)呼吸运动：一侧胸壁、胸膜或肺部的病变可使病侧呼吸运动减弱；健侧可有代偿性的呼吸运动增强。

　　(2)三凹征：表现为吸气费力、吸气时间延长，严重者在吸气时出现胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙(及腹上角)凹陷，称为三凹征。

　　2.触诊

　　(1)气管触诊。

　　(2)触觉语颤：语颤减弱见于肺气肿、阻塞性肺不张、大量胸膜腔积液、气胸的病人；语颤增强见于肺组织炎症或肺实变的病人。

　　3.叩诊

　　(1)肺部正常叩诊音：

　　①清音：是正常肺部叩诊音。

　　②浊音：为肺部与实质性脏器(心、肝)相重叠部分的叩诊音。

　　③鼓音：左前胸第5、6肋间隙以下为胃泡鼓音区。

　　(2)肺部异常叩诊音：在肺部清音区出现以下的叩诊音皆为异常叩诊音。

　　①过清音：见于肺气肿病人。

　　②浊音或实音：见于肺炎、胸膜腔积液、肺部肿瘤病人。

　　③鼓音：见于气胸病人。

　　4.听诊异常呼吸音：

　　(1)干啰音：气流通过狭窄的支气管或冲击支气管内的黏稠分泌物使之振动而产生的声音。

　　(2)湿啰音：是由于气管或支气管内有稀薄的分泌物，随呼吸气体通过时，形成的水泡即刻破裂所产生的声音。湿啰音如局限于肺的某部，提示该部有炎症；如发生在两侧肺底，见于肺下部炎症或肺淤血病人；如两肺布满湿啰音见于急性肺水肿病人。

　　(3)胸膜摩擦音：是当胸膜发生炎症时，胸膜脏层和壁层随呼吸运动产生摩擦的声音。

　　(三)心脏和血管(视诊)

　　(1)心前区隆起：常有两种原因：

　　①小儿心脏疾患伴有心脏增大；

　　②成人心包大量积液。

　　(2)心尖搏动：正常心尖搏动位置在胸骨左缘第5肋间，锁骨中线内0.5～25px。

　　(3)颈静脉怒张和肝-颈静脉回流征：颈静脉怒张，提示上腔静脉回流受阻，静脉压增高。肝-颈静脉回流征阳性，为右心功能不全的重要征象之一。

　　(4)颈动脉搏动：常见于主动脉瓣关闭不全、里状腺功能亢进症及严重贫血。

　　考点3：熟练掌握腹部检查(高频考点)

　　(一)腹部视诊

　　1.腹部外形

　　过度肥胖、妊娠晚期、大量腹水、胃肠胀气、急性胃扩张、腹内巨大肿瘤等，可使腹部膨隆；极度消瘦、严重脱水、恶病质者腹部凹陷，基至呈"舟状腹"。

　　2.腹壁静脉曲张

　　当门静脉循环障碍或上、下腔静脉回流受阻时，由于侧支循环形成，腹壁静脉可显而易见，甚至曲张。

　　3.胃肠蠕动波和肠型

　　幽门梗阻时，在上腹部可见到自左向右移动的胃蠕动波；肠梗阻时，在腹壁可看到肠蠕动波和肠型。

　　(二)腹部触诊

　　1.腹壁紧张度

　　急性胃穿孔引起急性弥漫性腹膜炎时，全腹肌肉紧张显著，硬如木板，称"板状腹"。结核性腹膜炎由于慢性炎症，腹膜增厚，触诊腹壁有柔韧感，似揉面团的感觉，称"揉面感"。

　　2.压痛及反跳痛

　　腹部触诊有压痛后，如触诊的手指在原处继续加压稍停片刻，然后突然将手指迅速抬起，此时病人腹痛明显加重，称为反跳痛。当腹内脏器或腹膜有炎性病变时，可出现相应部位的压痛。反跳痛是壁腹膜已有炎症累及的征象。

　　3.腹部包块

　　腹部触及肿块时，应注意其位置、大小、形态、硬度，有无压痛与搏动，能否移动，以及与周围器官的关系等。

　　4.肝脏触诊

　　正常成人的肝脏一般触不到，腹壁松弛的病人，当深吸气时在肋下缘可触及肝下缘，但在25px以内；在剑突下可触及肝下缘，多在75px以内；其质地柔软，表面光滑，边缘规则，无压痛，无搏动。

　　(三)腹部叩诊

　　1.正常腹部叩诊音

　　明显鼓音可见于胃肠高度胀气、胃肠穿孔病人。

　　2.正常人肝浊音

　　界位于右锁骨中线第5肋间水平至右肋弓下缘，肝浊音界扩大见于肝癌、肝脓肿病人，缩小见于肝硬化、急性肝坏死病人；消失见于急性胃肠道穿孔病人。

　　3.移动性浊音

　　当腹腔内含有一定量液体(游离腹水超过1000ml)时，可查得随体位不同而变动的浊音，称移动性浊音，见于肝硬化腹水、结核性腹膜炎等病人。

　　4.叩击痛

　　正常人各脏器无叩击痛，肝炎病人在肝区可有叩击痛；肾周围炎、肾盂肾炎病人肾区可有叩击痛。

　　(四)腹部听诊

　　1.肠鸣音

　　正常人的肠鸣音每分钟4～5次，若超过10次称肠鸣音亢进，见于急性肠炎；如持续3～5分钟以上才听到1次或听不到肠鸣音，称肠鸣音减弱或消失，提示有肠麻痹。

　　2.胃振水音

　　正常人仪在饭后多饮时出现，如在空腹或饭后6～8小时以上，胃部仍有振水音，则提示胃排空不良，见于幽门梗阻、胃扩张等病人。

　　考点4：熟练掌握神经系统检查

　　(一)瞳孔

　　1.瞳孔大小

　　①正常人两侧瞳孔对称、等大、等圆，直径3～4mm。

　　②瞳孔缩小多见于有机磷、巴比妥类、吗啡等药物中毒病人。

　　③瞳孔散大多见于视神经萎缩、阿托品药物中毒及深昏迷病人。

　　④两侧瞳孔大小不等，提示颅内病变，如颅内出血、脑肿瘤及脑疝等。

　　2.瞳孔对光反射。

　　(二)生理反射

　　1.浅反射

　　刺激皮肤或黏膜所引起的反射。包括角膜反射和腹壁反射。

　　2.深反射

　　刺激肌腱或骨膜所引起的反射。

　　膝腱反射：膝腱反射减弱或消失多为器质性病变，如末梢神经炎、神经根炎等下运动神经元病变；膝腱反射亢进常见于上运动神经元病变。

　　3.病理反射

　　锥体束病变时可出现病理反射，见于脑出血、脑肿瘤等。

　　巴宾斯基(Babinski)征：正常反应为各趾向跖面屈曲。巴宾斯基征阳性表现为踇趾背伸，其他四趾呈扇形展开。

　　4.脑膜刺激征

　　见于各种脑膜炎、蛛网膜下腔出血、脑脊液压力增高等病人。脑膜刺激征的检查包括：颈项强直、凯尔尼格(Kernig)征、布鲁津斯基(Brudzinski)征。

　　第二节常用实验检查

　　考点1：熟练掌握血液一般检查

　　1.血红蛋白和红细胞数测定

　　血红蛋白成年男性120～160g／L，成人女性110～150g／L；红细胞成年男性(4.0～5.5)×10／L(400万～550万／μl)，成人女性(3.5～5.0)×10／L(350万～500万／μl)。

　　2.白细胞计数参考值

　　白细胞计数：(4.0～10.0)×10／L。

　　考点2：了解其他常用血液检查

　　1.网织红细胞计数

　　网织红细胞的增减，可反映骨髓造血功能。

　　参考值：成人0.5%～1.5%；绝对值(24～84)×10／L(24000～84000／μl)。

　　2.红细胞沉降率是指红细胞在一定条件下沉降的速度。

　　3.血小板计数

　　参考值：(100～300)×10／L(10万～30万／μl)。

　　4.出血时间

　　参考值：Duke法1～3分钟，＞4分钟为延长。

　　5.凝血时间

　　是指血液离体后至凝固所需的时间。

　　6.血块退缩试验

　　主要与血小板的数量和功能有关。

　　考点3：熟练掌握尿液一般检查

　　1.标本采集法

　　清洁容器随时留取新鲜尿液100～200ml，肾脏疾患或做早期妊娠诊断试验时，以晨尿为好。

　　2.检查内容、参考值及临床意义

　　(1)一般检查

　　1)量：正常尿量为1000～2000ml／d，当尿量＜400ml／d为少尿,＜100ml／d为无尿。

　　2)颜色

　　①胆红素尿：多见于阻塞性黄疸及肝细胞性黄疸。

　　②血尿：尿内含有一定量的红细胞称血尿。

　　③血红蛋白尿：尿液呈酱油色，见于急性溶血、恶性疟疾和血型不合的输血反应等。

　　④乳糜尿：为白色乳样尿液，见于晚期血丝虫病或其他原因引起的肾周围淋巴管受阻时。

　　3)透明度：正常新鲜尿液均为透明，放置后可出现微量絮状沉淀，是由少量上皮细胞和黏蛋白组成。

　　4)气味：尿液放置较久，因尿素分解可出现氨臭味，如刚排出的尿液即有氨味，为慢性膀胱炎及尿潴留的表现。糖尿病酮症病人，尿液呈烂苹果样气味。膀胱直肠瘘病人尿液带粪臭味。

　　(2)化学检查

　　1)蛋白质定性检查：如果检验尿液发现有蛋白质，称蛋白尿。

　　2)尿糖定性试验：尿糖定性的方法有班氏法和试纸法两种。

　　3)显微镜检查：

　　①红细胞：离心沉淀后的尿沉渣在每高倍视野中平均见到3个以上红细，称镜下血尿。

　　②白细胞及脓细胞：如每高倍视野中超过5个即为增多，称镜下脓尿。

　　③上皮细胞：出现大量上皮细胞，常表示泌尿系统有炎症。

　　④管型：当尿内出现多量管型时，表示肾实质有病变。

　　考点4：掌握粪便检查

　　(一)粪便常规检查

　　1.标本采集方法

　　留取有脓血、黏液部分似蚕豆大的粪便一块，置于清洁不吸水的纸盒或小瓶内，标本必须新鲜，防止尿液混入。

　　2.检查内容及临床意义

　　1)颜色和性状：正常成人粪便为黄褐色圆柱状软便，婴儿粪便呈金黄色，病理情况下，可有以下改变：

　　①食糜样或稀汁样便；

　　②黏液、脓样或脓血便；

　　③冻状便：过敏性结肠炎病人常于腹部绞痛之后，排出黏冻状便；

　　④柏油样便：黑色富有光泽，呈柏油样；

　　⑤鲜血便：见于肠道下段出血性疾病；

　　⑥白陶土样便；

　　⑦绿色稀便：见于乳儿消化不良，因肠蠕动过快，胆绿素由粪便中排出所致；

　　⑧细条状便：经常排细条状或扁条状粪便，说明有肠狭窄；

　　⑨米泔样便：呈白色淘米水样，内含黏液片块、量多。

　　2)气味：正常粪便因含吲哚及粪臭素，故有臭味。慢性胰腺炎、肠道消化不良或直肠癌溃烂继发感染时，可有恶臭。

　　(二)粪便隐血试验

　　1.标本采集法隐血检查前，指导病人应避免服用铁剂、维生素C、动物血、肝脏、瘦肉以及大量绿叶蔬菜3日。

　　2.参考值正常人呈阴性反应。

　　考点5：熟练掌握常用肝功能检查

　　1.血蛋白总量及白蛋白与球蛋白比值(A／G)测定

　　参考值：正常人A／G之比为1.5:1～2.5:1。

　　2.血清丙氨酸氨基转移酶测定(ALT)

　　参考值：80U／L以上有诊断价值。ALT显著增高见于急性肝炎；中度增高见于肝硬化、肝癌、慢性肝炎；轻度增高见于胆道疾病、心肌炎、脑血管病等。