好大夫教育

　　课精，题准！医考就选好大夫医考题库app，官网下载www.hdf123.com或者应用市场搜索好大夫或好大夫医考下载！

　　好大夫老师警示：病例分析题考试模式为笔试，本部分特点：时间短，难度大，需要考生快速准确地写出答案，除了需要扎实的医学临床知识，还需要框架式答题技巧和良好的心理素质。

　　以下为好大夫网校与多个国家实践技能考试基地考官访谈结果总结的应试技巧，快速解答病例分析考题的思路框架：

　　快速诊断结构：病历摘要=主诉（定那个系统的疾病）+病史（定组织器官）+查体（鉴别诊断或确诊）+辅查（鉴别诊断或确诊）

　　全国临床类考生首选答题方法，历经11年经验总结和近5年考官手册精粹法：

　　一、初步诊断（首先写本次就诊的主要疾病诊断，选择性写或不写其他疾病诊断）

　　1、病因

　　2、病理形态

　　3、病理生理及功能诊断

　　4、并发症或合并症

　　二、病例分析步骤

　　1、整体浏览病历

　　2、主诉：定病变系统

　　3、阳性体征特点（围绕主诉的阳性体征）

　　4、归纳特殊阳性与阴性体征（映射疾病）

　　三、病例分析答题格式

　　（一）初步诊断=主诉定

　　1.病因诊断：右下肺肺炎

　　2.病理生理诊断：慢性阻塞性肺疾病

　　3.并发症诊断：Ⅱ型呼吸衰竭

　　（二）诊断依据：病史特点+查体阳性+辅查阳性

　　1、明确的诱因：2天前受凉后出现发热、寒战，咳嗽加重、咳痰增多，呈脓性，并出现憋气，夜间仅能半卧位休息。

　　2、典型的临床表现：男性，67岁。间断咳嗽、咳痰10余年，发热伴呼吸困难2天。2天前受凉后出现发热、寒战，咳嗽加重、咳痰增多，呈脓性，并出现憋气，夜间仅能半卧位休息。吸烟40年，每日20支，戒烟1年。否认遗传病家族史。

　　3、查体：T38.5℃，半卧位，喘息状。口唇发绀，颈静脉无怒张。双肺叩诊呈过清音，双肺可闻及散在哮鸣音，右下肺可闻及湿性啰音。

　　4、辅查：胸部X线片：双肺透亮度增高，膈肌低平。提示肺气肿。

　　（三）鉴别诊断：相关联病的逐个列出来（能排除的疾病+不能排除的疾病）

　　1.支气管哮喘

　　2.支气管扩张

　　3.左心衰竭

　　（四）进一步检查：排除和确诊的凭证

　　1.肝、肾功能，血电解质

　　2.心电图，超声心动图

　　3.痰病原菌培养及药敏

　　4.肺功能检查（治疗后）

　　（五）治疗原则：六大治疗

　　1.一般治疗：休息，持续低流量吸氧，止咳、祛痰。

　　2.病因治疗：使用支气管舒张剂，短期使用糖皮质激素

　　3.对症治疗：静脉点滴广谱抗生素， 必要时机械通气

　　4.心理治疗：气管疾病，要配合医生，改善生活习惯

　　5.康复治疗：家庭氧疗

　　6.预防宣教：禁止吸烟，半卧位休息

　　2017年考官手册，2018必考题，想过你就背！人生没有后悔药，只有相信好大夫，今年必过拿证！

　　病例分析试题编号1（单纯性甲状腺肿）

　　病例摘要：女性，25岁。颈前肿大5年。

　　患者5年前无明显诱因发现颈前肿大，无发热及局部疼痛，无多食、怕热、多汗、心悸、体重下降，无脾气暴躁，一直未予诊治，颈前肿大进行性加重。因准备近期结婚，来院就诊。发病以来，精神、饮食、大小便正常，月经正常，体重无明显变化。既往体健，无高血压、心脏病，无烟酒嗜好。无遗传病家族史。

　　查体：T 36.2℃，P 76次/分，R 16次/分，BP 112/66mmHg，皮肤无出血点和皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，眼睑无水肿，眼球无突出及活动受限，巩膜无黄染。甲状腺Ⅱ度弥漫性肿大，质软，未触及结节，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（－），双下肢无水肿，双手平举无震颤。

　　实验室检查：甲状腺功能：T3 1.7nmol/L，T4 122nmol/L，FT3 7.0pmol/L，FT4 18.2pmol/L，TSH 3mU/L。

　　要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个或以上诊断，应分别列出各自诊断依据）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

　　时间：15分钟

　　评分标准       总分22分

　　一、初步诊断       4分

　　单纯性甲状腺肿（仅答“甲状腺肿”得2分）              4分

　　二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分）       6分

　　1.青年女性，颈前肿大、进行性加重，无发热及局部疼痛。        1分

　　2.无高代谢症状。        2分

　　3.甲状腺弥漫性肿大，质软，未触及结节，无压痛，无血管杂音。双手无震颤。           1分

　　4.甲状腺功能正常。           2分

　　三、鉴别诊断       3分

　　1.弥漫性毒性甲状腺肿（或答“Graves病”）        1分

　　2.结节性甲状腺肿        1分

　　3.慢性淋巴细胞性甲状腺炎（或答“桥本氏甲状腺炎”）             1分

　　四、进一步检查    7分

　　1.甲状腺B超        2分

　　2.甲状腺球蛋白抗体、甲状腺过氧化物酶抗体测定。           2分

　　3.促甲状腺激素受体抗体检测。        2分

　　4.尿碘检测。        1分

　　五、治疗原则       2分

　　1.定期复查甲状腺功能及甲状腺B超。           1分

　　2.如尿碘水平偏低，可适当增加碘摄入。        1分

　　此处省略1万个字，请听直播课：技能必过！

　　病例分析试题编号：63（霍奇金淋巴瘤）

　　病例摘要：女性，38岁。乏力2个月，加重伴左颈部淋巴结肿大半个月，发热1周。

　　患者于2个月前无明显诱因逐渐感乏力，因进食好、大小便均正常而未予重视。半个月前乏力加重，并在洗脸时无意中发现左颈部淋巴结肿大，因无任何不适，一直未到医院检查。1周来无明显原因发热，每日下午明显，体温最高达38.8℃，无寒战、盗汗，无咽痛、咳嗽，自服“感冒药”无好转。发病以来进食好，睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。既往体健，无高血压、糖尿病、胃病、肝炎和结核病病史，无药物过敏史。月经正常，育一男孩，11岁。无遗传病家族史。

　　查体：T 38.2℃，P 90次/分，R 20次/分，BP 120/80mmHg。轻度贫血貌，无皮疹和出血点，左颈部可触及1个3cm×2cm大小淋巴结，右颈部可触及2个2cm×1cm大小淋巴结，右腹股沟区可触及1个2.5cm×2cm大小淋巴结，均质韧、活动、无压痛，余浅表淋巴结不大，巩膜轻度黄染，舌乳头正常，口腔颊黏膜无出血点和溃疡，咽无异常，甲状腺不大，心肺未见异常。腹平软，肝肋下0.5cm，脾肋下2cm，Murphy征（－），移动性浊音（－），肠鸣音5次/分，双下肢无水肿。

　　实验室检查：血常规：Hb 80g/L，RBC 2.7×1012/L，WBC 8.5×109/L，N 0.65，L 0.30，M 0.05，Plt 260×109/L，Ret 0.052。尿常规：蛋白（－），镜检（－），隐血（－），尿胆红素（－），尿胆原（++）。粪常规及隐血检查未见异常。

　　左颈部淋巴结活检病理：结构破坏，见弥漫性大细胞浸润，CD5（－），CD20（+++），CD30（－），CD56（－），CD79a（++），CyclinD1（－）。

　　要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个或以上诊断，应分别列出各自诊断依据）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

　　时间：15分钟

　　评分标准       总分22分

　　一、初步诊断       5分

　　1.非霍奇金淋巴瘤（仅答“淋巴瘤”得2分）        3分

　　弥漫大B细胞型          0.5分

　　Ⅲs期B组           0.5分

　　2.继发性自身免疫性溶血性贫血（仅答“溶血性贫血”得0.5分）            1分

　　二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分）       5分

　　1.非霍奇金淋巴瘤

　　（1）无痛性进行性浅表淋巴结肿大，无原因发热。            0.5分

　　（2）两侧颈部和右腹股沟区淋巴结肿大，均活动好、无压痛，脾大。            0.5分

　　（3）左颈部淋巴结病理证实为淋巴瘤。         1分

　　（4）病理见弥漫性大细胞浸润，CD5（－），CD20（+++），CD79a（++），CyclinD1（－），证实为弥漫大B细胞型。        1分

　　（5）根据目前资料，肿瘤病变在横膈两侧，脾大。发热超过38.0℃。证实为Ⅲs期B组。         1分

　　2.继发性自身免疫性溶血性贫血

　　（1）有溶血性贫血表现（乏力、轻度贫血貌、巩膜轻度黄染），实验室检查提示血红蛋白低、网织红细胞增高、尿胆红素阴性和尿胆原强阳性。              0.5分

　　（2）原发病是非霍奇金淋巴瘤。            0.5分

　　三、鉴别诊断       3分

　　1.淋巴结结核（或答“淋巴结炎”）          1分

　　2.系统性红斑狼疮        1分

　　3.慢性淋巴细胞白血病        1分

　　四、进一步检查    5分

　　1.骨髓细胞学检查（仅答“骨穿”得1分）。          1.5分

　　2.胸部X线片或CT。          1分

　　3.腹部B超或CT。             1分

　　4.抗人球蛋白试验（Coombs试验）。            0.5分

　　5.正电子发射计算机体层显像CT（PET/CT）或全身增强CT。          0.5分

　　6.肝肾功能检查。        0.5分

　　五、治疗原则       4分

　　1.化疗：首选CHOP方案。              1.5分

　　2.免疫治疗：抗CD20单抗（利妥昔单抗）。          1分

　　3.化疗期间小剂量糖皮质激素维持治疗。        0.5分

　　4.必要时加局部放疗。        0.5分

　　5.必要时考虑造血干细胞移植。        0.5分

　　clip_image008.jpg

　　例分析试题编号：62（白血病）

　　病例摘要：男性，25岁。发热、全身酸痛伴咳嗽1周，加重伴乏力、皮肤黏膜出血3天。

　　患者1周前无明显诱因开始发热，伴全身酸痛、轻度咳嗽，无痰，最高体温38.2℃，无寒战，曾在当地化验血常规异常（具体不详），予“感冒药”等治疗无效。3天来上述症状加重伴乏力，有两次鼻出血和刷牙时牙龈出血。发病以来进食减少，睡眠差，大小便正常，体重无明显变化。既往体健，无结核和肝类病史，无药物过敏史。无遗传病家族史。

　　查体：T 38.7℃，P 105次/分，R 20次/分，BP 120/80mmHg。轻度贫血貌，前胸和四肢皮肤有出血点，两侧颈部和右腹股沟区均可触及数个肿大淋巴结，最大为2.5cm×2cm，均活动好，无压痛，巩膜无黄染，口唇稍苍白，甲状腺不大。胸骨压痛（＋），双肺叩诊清音，左下肺可闻及少许湿性啰音。心界不大，心率105次/分，律齐。腹平软，无压痛，肝肋下1.5cm，脾肋下1cm，移动性浊音（－）。双下肢无水肿。

　　实验室检查：血常规：Hb 80g/L，RBC 2.7×1012/L，WBC 1.5×109/L，分类见原始细胞0.28，POX（或MPO）染色（－），Plt 20×109/L。网织红细胞0.001。尿常规（－）。

　　要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个或以上诊断，应分别列出各自诊断依据）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

　　时间：15分钟

　　评分标准       总分22分

　　一、初步诊断       4分

　　1.急性淋巴细胞白血病（仅答“急性白血病”得2分）        3分

　　2.坐下肺炎（仅答“肺炎”或“肺感染”得0.5分）            1分

　　二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分）       5分

　　1.急性淋巴细胞白血病

　　（1）青年男性，急性病程，有感染（发热、咳嗽）、出血（鼻出血和牙龈出血）、贫血（乏力）症状。            1分

　　（2）贫血貌，前胸和四肢皮肤有出血点，多处浅表淋巴结肿大，无压痛，口唇苍白，胸骨压痛（＋），肝脾大。          1分

　　（3）血常规示全血细胞减少，网织红细胞明显减低。         0.5分

　　（4）血白细胞分类见较多原始细胞，POX（或MPO）染色（－）。        1.5分

　　2.左下肺炎

　　（1）急性病程，发热、咳嗽。         0.5分

　　（2）T 38.7℃，左下肺可闻及湿性啰音。             0.5分

　　三、鉴别诊断       3分

　　1.急性白血病类型鉴别        1分

　　2.再生障碍性贫血        1分

　　3.骨髓增生异常综合征        1分

　　四、进一步检查    5分

　　1.骨髓细胞学检查和组织化学染色检查（仅答“骨穿”得1分）。             1.5分

　　2.骨髓细胞免疫学（流式细胞术）检查。        1分

　　3.染色体和分子生物学检查。           0.5分

　　4.胸部X线片。           1分

　　5.腹部B超。        0.5分

　　6.血生化、凝血功能。        0.5分

　　五、治疗原则       5分

　　1.成分输血、防治高尿酸、加强营养。           1分

　　2.消毒隔离、抗菌药物控制感染。           1分

　　3.首选DVLP方案化疗。           1.5分

　　4.脑膜白血病防治。           0.5分

　　5.符合条件者可考虑异基因造血干细胞移植。        1分