好大夫教育

　　胸外心脏按压的机制

　　按压主要是引起胸内压力普遍性增高，胸内动脉、静脉，以及胸腔外的动脉压亦相应增高。但周围静脉压力仍然是低的，从而形成周围的动静脉的压力梯度，使血液自动脉(高压)流向静脉(低压)，放松时：胸腔内压力下降，静脉血回流至右心，而动脉血因主动脉瓣关闭，反流量甚少。实验室及临床观察证明，按压时胸腔内压力升高与血压和颈动脉搏动强度呈正相关。此称之为胸腔泵的机制。

　　8岁以下儿童胸外心脏按压应注意的事项

　　1)婴儿颈动脉不易触及，可检查肱动脉。

　　2)婴儿按压部位：两乳头连线与胸骨正中线交点下一横指处(儿童应在胸骨中部)。

　　3)按压方法：用示指和中指两个手指头按压，或采用环抱法及双拇指重叠下压。

　　4)下压深度：婴儿2 cm 左右;儿童3 cm左右。

　　5)频率：婴儿>100次/min，儿童80～100次/min。6)按压与人工呼吸之比为5：1。

　　呼吸机的适应证

　　1.严重通气不足如慢性阻塞性肺部疾患引起的呼吸衰竭、哮喘持续状态，各种原因引起的中枢性呼吸衰竭和呼吸肌麻痹等。

　　2.严重换气功能障碍急性呼窘迫综合征、严重的肺部感染或内科治疗无效的急性肺水肿。

　　3.呼吸功能下降胸部和心脏外科手术后严重胸部创伤等。

　　4.心肺复苏。

　　应用呼吸机的指征

　　1.临床指征呼吸浅、慢不规则，极度呼吸困难，呼吸欲停或停止，意识障碍，呼吸频数，呼吸频率>35次/分。

　　2.血气分析指征Ph<7.20～7.25;paco[sub]2[>9.33～10.7Kpa(70～80mmHg);PaO[sub]2[/sub]在吸入FiO[sub]2[/sub]，30分后仍<6.67kPa(50mmHg)。

　　呼吸机的禁忌证

　　1.未经减压及引流的张力性气胸，纵隔气肿。

　　2.中等量以上的咯血。

　　3.重度肺囊肿或肺大疱。

　　4.低血容量性休克未补充血容量之前。

　　5.急性心肌梗死。

　　呼吸机的准备工作

　　1.检查呼吸机各项工作性能是否正常，各管道间的连接是否紧密、有无漏气，各附件是否齐全，送气道或呼气内活瓣是否灵敏。

　　2.检查电源和地线。

　　3.氧气钢瓶内或中心供氧压力上是否足够(氧气压力>10kg/c㎡)。

　　4.湿化器是否清洁。

　　呼吸机的操作方法

　　1.呼吸机与患者的连接方式。

　　(1)面罩适用于神志清楚合作者，短期或间断应用，一般为12h.

　　(2)气管插管用于半昏迷，昏迷的重症者保留时间一般中超过72h，如经鼻、低压力套囊插管可延长保留时间。

　　(3)气管切开用于长期作机械通气的重症患者。

　　2.呼吸机和调节

　　(1)通气量潮气量一般为10～15ml/kg慢性阻塞肺部疾患常设在8～10ml/kg;急性呼吸窘迫综合征(ATDS)、肺水肿、肺不张等肺顺应性差者可设在12～15ml/kg.

　　(2)吸气/呼气时间表阻塞性通气障碍时吸：呼为1：2或1：2.5，并配合慢频率;限制性通气障碍时吸：呼为1：1.5，并配合较快频率。应用呼吸机时一般呼吸频率为16～20次/分。

　　(3)通气压力肺愉轻度病变时常15～20cmH[sub]2[/sub]O压力，中度病变为20～25cmH[sub]2[/sub]O压力，重度病变需25～30cmH[sub]2[/sub]O压力。

　　(4)给氧浓度低浓度氧(24%～28%)不超过40%，适用于慢性阻塞性肺部疾病患者;中浓度(40%～60%)适用于缺O[sub]2[/sub]而CO中毒、心源性休克，吸入高浓度氧不应超过1～2天。

　　3.通气方式

　　(1)控制呼吸患者的呼吸频率、通气量、气道压力完全受呼吸机控制，适用于重症呼吸衰竭患者的抢救。①容量控制通气是zui常用和呼吸方式，优点是可以保证通气量;②容量控制通气加长吸气，又称自动间歇肺泡过度充气，在容量控制的基础上每100次呼吸中有一次相当于2倍潮气量的长叹气;③压力控制通气，优点是气道压力恒定，不易发生肺的气压伤。

　　(2)辅助呼吸在自发呼吸的基础是，呼吸机补充自主呼吸通气量的不足，呼吸频率由患者控制吸气的深度由呼吸机控制，适用于轻症或重症患者的恢复期。

　　压力支持通气，特点是病人自主呼吸触发呼吸机后呼吸机给予病人一定的支持，达到提高通气的目的。

　　(3)呼气末正压通气(PEEP)呼吸机在吸气时将气体压入肺脏，在呼气时仍保持气道内正压，至呼气末仍处于预定正压水平。一般主张末正压在5～10cmH[sub]2O，适用于肺顺应性差的患者，如急性呼吸窘迫综合征(ARDS)及肺水肿。

　　(4)持续气道正压通气(CPAP)是在患者自主呼吸的基础上，呼吸机在吸、呼两相均给给予一定正压，把呼吸基线从零提高到不定的正值，使肺泡张开，用于肺顺应性下降及肺不张、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征等。

　　(5)间歇强制通气(IMV)和同步间歇强制通气(SEMV)在自主呼吸的过程中，呼吸机按照指令定时、间歇地向病人提供预定量的气体，称IMV;如呼吸机间歇提供的气体与患者呼吸同步，即称SIMV.呼吸机的频率一般为2～10次/分。优点是保证通气量，又有利于呼吸肌的锻炼，作为撤离呼吸机的过渡措施。

　　4.选择适当的通气方式。

　　5.接通电源，打开呼吸机电源开关，调试呼吸机的送气是否正常，确定无漏气。然后将呼吸机送气管道末端与病人面罩或气管导管或金属套管紧密连接好，呼吸要机的机械通气即已开始。

　　急救止血术

　　(一)适应证

　　1.周围血管创伤性出血。

　　2.某些特殊部位创伤或病理血管破裂出血。如肝破裂、食管静脉曲张破裂等。

　　3.减少手术区域内的出血。

　　(二)禁忌证

　　1.需要施行断肢(指)再植者不用止血带。

　　2.特殊感染截肢不用止血带，如气性坏疽截肢。

　　3.凡有动脉硬化症、糖尿病、慢性肾病肾功能不全者，慎用止血带或休克裤。

　　(三)准备工作

　　1.急救包、纱布垫、纱布、三角巾、四头带或绷带。

　　2.橡皮管、弹性橡皮带、空气止血带、休克裤等。

　　3.气囊导尿管、三腔二囊管、注射器。

　　4.生理盐水及必要的止血药。如凝血酶、去甲肾上腺素等。

　　(四)操作方法

　　1.手压止血法 用手指、手掌或拳头压迫出血区域近侧动脉干，暂时性控制出血。压迫点应放在易于找到的动脉径路上，压向骨骼方能有效，例如，头、颈部出血，常可指压颞动脉、颌动脉、椎动脉;上肢出血，常可指压锁骨下动脉、肱动脉、肘动脉、尺、桡动脉;下肢出血，常可指压股动脉、动脉、胫动脉。

　　2.加压包扎止血法 用厚敷料覆盖伤口后，外加绷带缠绕，略施压力，以能适度控制出血而不影响伤部血运为度。四肢的小动脉或静脉出血、头皮下出血多数患者均可获得止血目的。

　　3.强屈关节止血法 前臂和小腿动脉出血不能制止时，如无合并骨折或脱位时，立即强屈肘关节或膝关节，并用绷带固定，即可控制出血，以利迅速转送医院。

　　4.填塞止血法 广泛而深层软组织创伤，腹股沟或腋窝等部位活动性出血以及内脏实质性脏器破裂，如肝粉碎性破裂出血。可用灭菌纱布或子宫垫填塞伤口，外加包扎固定。在作好彻底止血的准备之前，不得将填入的纱布抽出，以免发生大出血时措手不及。

　　5.止血带法 止血带的使用，一般适用于四肢大动脉的出血，并常常在采用加压包扎不能有效止血的情况下，才选用止血带。常用的止血带有以下各种类型。

　　(1)橡皮管止血带 常用弹性较大的橡皮管，便于急救时使用。

　　(2)弹性橡皮带(驱血带) 用宽约5cm的弹性橡皮带，抬高患肢，在肢体上重迭加压，包绕几圈，以达到止血目的。

　　(3)充气止血带 压迫面宽而软，压力均匀，还有压力表测定压力，比较安全，常用于四肢活动性大出血或四肢手术时采用。

　　(五)止血带使用方法和注意事项

　　1.止血带绕扎部位 扎止血带的标准位置在上肢为上臂上1/3，下肢为股中、下1/3交界处。目前有人主张把止血带扎在紧靠伤口近侧的健康部位，有利于zui大限度地保存肢体。上臂中、下1/3部扎止血带容易损伤桡神经，应视为禁区。

　　2.上止血带的松紧要合适 压力是使用止血带的关键问题之一。止血带的松紧，应该以出血停止、远端以不能摸到脉搏为度。过松时常只压住静脉，使静脉血液回流受阻，反而加重出血。使用充气止血带，成人上肢需维持在40kPa(300mmHg)，下肢以66.7kPa(500mmHg)为宜。

　　3.持续时间 原则上应尽量缩短使用上止血带的时间，通常可允许1小时左右，zui长不宜超过3小时。

　　4.止血带的解除 要在输液、输血和准备好有效的止血手段后，在密切观察下放松止血带。若止血带缠扎过久，组织已发生明显广泛坏死时，在截肢前不宜放松止血带。

　　5.止血带不可直接缠在皮肤上，上止血带的相应部位要有衬垫，如三角巾、毛巾、衣服等均可。

　　6.要求有明显标志，说明上止血带的时间和部位。

　　电动吸引器吸痰术

　　(一)目的

　　利用负压原理，将患者呼吸道内粘稠痰液或误吸的异物吸出，达到清理呼吸道，改善通气功能。

　　(二)操作准备

　　1.用物准备电动吸引器1架

　　治疗盘内盛无菌持物钳、有盖罐2只(或用一次性吸痰管)、镊子、弯盘、纱布，必要时备压舌板、开口器、拉舌器、多头电插板等。

　　2.备齐用物携到床边，向患者解释，以取得合作。

　　(三)操作要点

　　1.接电源，打开开关，检查吸引器性能是否良好。

　　2.操作者戴手套

　　检查吸引管道是否通畅。

　　3.将患者的头转向一侧，昏迷者可用压舌板或开口器启开，折叠导管末端，将吸痰管由口颊部插至咽部，在患者吸气时将吸痰管插入气管;如口腔吸痰有困难，可从鼻腔插入，有气管切开或气管插管者，可直接插入，吸痰时动作要轻柔，从深部向上提拉，左右旋转，如此反复直到吸净。插入一定深度时，立即放开导管折叠处，进行吸痰。

　　4.每次插入吸痰时间不超过15秒，以免缺氧，导管退出后，应用生理盐水抽吸冲洗，防导管被痰液阻塞。

　　5.操作完毕，关上吸引器开关，并将吸痰玻璃接管插入盛有消毒液的容器中浸泡。

　　6.做好心理护理。

　　(四)注意事项：

　　1.严格执行无菌操作，治疗盘内用物，每日更换1～2次，吸痰管每次更换，勤做口腔护理。

　　2.如痰液粘稠，可叩拍胸背，以振动痰液或交替使用超声雾化吸入，使痰液稀释，便于吸出。

　　3.患儿吸痰时，吸痰管宜细，吸力要小。

　　4.吸痰过程中，及时观察呼吸频率的改变，吸出物的性状、量及颜色等。

　　5.定时吸痰，如发现喉头有痰鸣音或排痰不畅，应及时抽吸。

　　氧气雾化吸入术

　　(一)目的

　　利用高速氧气气流把药液吹成雾状，吸入患者呼吸道，达到治疗目的。

　　(二)操作准备

　　1.用物准备 雾化吸入器1套，药液(遵医嘱)，氧气装置1套。

　　2.按医嘱抽吸药液，用5ml蒸馏水溶解或稀释，注入雾化器。

　　3.患者取坐位或半卧位，重症者取卧位，协助患者漱口，清洁口腔。

　　(三)操作要点3w.med76.cn 医学考试论坛

　　1.打开氧气开关，调节流量至每分钟5～10L，用一手压紧雾化器口，检查吸气管口喷出雾状药液是否均匀。

　　2.患者手持雾化器，把喷气管放入口中，紧闭口唇，吸气时用手指按住气口，呼气时松开，如此反复进行，直至药液喷完为止，一般需10～15min。

　　3.治疗结束，关闭氧气，协助患者漱口，清理用物，雾化器按常规消毒处理，备用。

　　(四)注意事项

　　1.在氧气雾化吸入时，严禁接触烟火和易燃物品。

　　2.在操作过程中，嘱患者将喷气口放在舌根部，作深吸气吸氧后，zui好再屏气1～2秒，则效果更好。

　　脊柱损伤现场搬运

　　(一)运送工具

　　硬担架或用木板(门板)。

　　(二)搬运要点

　　1.先使伤员两下肢伸直、靠拢，两上肢也伸直、贴于身旁，木板或硬担架放在伤员一侧，2～3人扶伤员躯干，使成一整体滚动至木板上，或3人用手同时将伤员平直托，注意不要使躯干扭转。禁止搂抱或一人抬头，一人抬足的方法，因这些方法将增加脊柱的弯曲，加重椎骨和脊髓的损伤。

　　2.对颈椎损伤的伤员，要有专人托扶头部，沿纵轴向上略加牵引，使头、颈随躯干一同滚动，或由伤员自己双手托住头部，缓慢搬移。严禁随便强行搬动头部。睡到木板上后，用砂袋或折好的衣物放在颈两侧加以固定。