好大夫教育

　　异位妊娠【治疗原则】

　　手术治疗（主要手段）、非手术治疗、药物治疗

　　手术方式：根治性手术/保守性手术（选用哪种手术方式需考虑以下因素：内出血、休克情况、对生育的要求、病变的部位、同侧和对侧输卵管情况）

　　1.腹腔内出血/休克接受手术治疗病人护理体位、吸氧、保暧；

　　迅速建立静脉通道、配血，按医嘱输液输血，纠正休克；

　　准确及时用药并配合医师做好各项辅助检查；

　　按腹部手术要求做好术前准备；

　　严密监测病情并做好记录；

　　做好心理护理；除急诊外，术前禁食6~8小时

　　2.接受非手术治疗病人的护理

　　嘱卧床休息/绝对卧床休息；

　　严密观察病情变化，病情有无发展征象；

　　及时协助做好各项辅助检查及术前准备；

　　提供相应生活护理；

　　保持外阴清洁，有组织物排出留医师查看，必要时送病检；

　　指导摄入丰富营养；

　　保持大便通畅，避免增加腹压动作

　　3.出院健康教育

　　休息与营养；

　　保持外阴清洁；

　　禁性生活1个月；

　　告知避孕事项（有生育要求者/盆腔炎者）；

　　患有慢性盆腔炎者彻底治疗；

　　告知出院后复诊时间，有异常情况/再次妊娠随诊

　　前置胎盘按胎盘下缘与宫内口的关系：

　　完全性、部分性、边缘性

　　临床表现：

　　妊娠晚期或临产时发生无诱因无痛性反复性阴道出血、全身一般情况与出血量成正比并发症产后出血、产褥感染、早产、围生儿死亡、羊水栓塞、植入胎盘

　　辅助检查:B超：准确率高，可显示胎盘下缘与宫内口的关系、产后检查胎盘胎膜：（胎膜破口距胎盘边缘距离<7cm）、血常规

　　治疗原则:止血补血，纠正贫血，预防感染、期待疗法、终止妊娠、处理并发症

　　胎盘早剥按胎盘剥离有否外出血：

　　（显性、隐性、混合性）按剥离面大小分型：（轻型:剥离面<1/3、重型:剥离面>1/3）

　　临床表现：妊娠晚期突然发生持续性腹痛或伴有阴道出血、（轻/重程度有异）、全身一般情况与出血量可不成比例并发症产后出血、产褥感染、早产、围生儿死亡、凝血功能障碍、肾功能衰竭

　　前置胎盘期待疗法

　　适应证：出血量少，孕妇一般情况良好，胎龄＜36周，估计胎重＜2.3kg，活胎

　　目的：在保证孕妇安全前提下尽可能使胎儿达到或接近足月，提高围产儿成活率措施

　　绝对卧床、监测胎儿、禁肛门检查、纠正贫血、间歇吸氧、宫缩抑制剂安胎、促胎儿成熟.

　　前置胎盘终止妊娠指征及方式:

　　指征：大量出血/休克、孕36周后、胎儿已成熟

　　方式：剖宫产——是目前处理前置胎盘的重要手段，尤其中央性或部分性而出血量多、阴道分娩——限于边缘性，已临产）

　　胎盘早剥阴道分娩指征及方法指征：

　　病情轻，全身一般情况良好、宫口已开大，短期内可结束分娩；

　　方法：人工破膜、静脉滴注缩宫素

　　胎盘早剥剖宫产指征:

　　重度早剥、初产妇，不能短期内结束分娩、胎儿窘迫、产妇病情恶化、产程无进展

　　妊娠晚期出血性疾病病人的护理

　　护理诊断：

　　潜在并发症：失血性休克、胎儿窘迫、早产、DIC、产后出血；有感染的危险；生活自理能力缺陷；焦虑/恐惧；

　　护理措施：

　　1.潜在并发症：失血性休克

　　①绝对卧床休息，保持心态平静，避免紧张；

　　②避免各种刺激（减少腹部检查、严禁肛查）；

　　③建立静脉通道，配血备用，遵医嘱用药;

　　④观察生命体征、阴道流血、宫缩、宫底高度；

　　⑤做好终止妊娠（破膜、剖宫产）及抢救准备）

　　2.潜在并发症：胎儿窘迫

　　①绝对卧床休息（左侧卧位），间歇氧气吸入；

　　②严密监测胎动及胎心率变化；

　　③指导加强营养，纠正贫血，防治休克；

　　④配合安胎治疗；

　　⑤终止妊娠时做好新生儿抢救和复苏的准备

　　3.有感染的危险:

　　①保持室内环境及病床清洁；

　　②观察体温变化，子宫有无压痛；

　　③做好会阴护理，保持会阴清洁、干燥；

　　④按医嘱用抗生素并注意观察药物疗效）

　　4.生活自理能力缺陷:

　　①加强巡视，及时发现病人需要；

　　②呼叫器及生活用品放病人伸手可及处；

　　③提供生活护理（大小便。。。。）；

　　5.焦虑/恐惧:

　　①提供倾诉的环境和机会；

　　②加强沟通、予精神安慰；

　　③提供其所需的知识和信息；

　　④鼓励家属支持与陪伴；

　　⑤指导放松技巧；

　　6.①加强产后监测：生命体征、宫缩、阴道出血、皮下出血；

　　②了解实验室检查结果

　　妊娠期高血压疾病分类：

　　妊娠期高血压、子痫前期——轻度；重度、子痫、慢性高血压并子痫前期、妊娠合并慢性高血压

　　子痫是妊娠期高血压疾病发展最严重的阶段；分为：产前、产时、产后子痫

　　子痫典型的发作过程：开始期    强直期     抽搐期     昏迷期

　　水肿问题若孕妇体重突然增加≥0.9kg/周，或≥ 2.7kg/月是子痫前期的信号！！

　　【妊娠期高血压疾病处理原则】

　　妊娠期高血压：可门诊观察与对症治疗；

　　子痫前期：休息，解痉镇静降压为主，合理扩容和必要时利尿，防止子痫，减少并发症，适时终止妊娠；

　　子痫：控制抽搐，纠正缺氧和酸中毒，控制血压，抽搐控制后终止妊娠

　　妊娠期高血压疾病常用的治疗药物：

　　1.解痉药——硫酸镁（首选药物、有预防和控制子痫的作用）

　　2.镇静药：一般用于用硫酸镁有禁忌或疗效不明显、分娩期慎用、常用镇静药：地西泮/冬眠合剂/苯巴比妥/吗啡。

　　3.降压药：仅用于血压过高的病人、选用对胎儿无毒副作用、不降低重要脏器及子宫胎盘血流量、不导致血压急剧下降的药物；

　　常用：肼屈嗪、硝普钠、硝酸甘油、拉贝洛尔等。

　　4.利尿药：仅用于全身性水肿、肺水肿、脑水肿、急性心衰、血容量过高、用药过程严密监测水、电解质平衡情况；

　　常用利尿药——速尿、甘露醇等。

　　5.扩容治疗：一般不主张扩容治疗（要扩容则应先解痉，其后脱水、利尿，解痉后不一定要常规扩容）

　　指征：严重低蛋白血症、贫血

　　禁忌证：肺水肿、心衰、全身浮肿等

　　常用扩容药物：白蛋白、全血、血浆、低分子右旋糖酐

　　终止妊娠是治疗妊娠期高血压疾病的有效措施：

　　（1）依据：母体病情，宫颈条件，胎儿大小，胎儿成熟度。

　　（2）指征：①子痫前期经治疗24～48小时，无改善；②子痫前期，妊娠已超34周；③子痫前期孕34～36W胎盘功能下降，胎儿已能存活；④子痫控制后2小时；

　　（3）方式：剖宫产/阴道分娩，产后24 ～ 72小时内防止产后子痫发生。

　　妊娠期高血压疾病护理诊断：有受伤的危险（母体）；潜在并发症：子痫、胎盘早剥、胎儿窘迫；潜在并发症：药物治疗不良反应；体液过多；焦虑；

　　妊娠期高血压疾病护理措施

　　（一）妊娠期高血压孕产妇的护理：健康宣教；定期产检；注意休息（多取左侧卧位）；增加营养（蛋白质、钙）；自我监测

　　（二）子痫前期、子痫孕产妇的护理：

　　1.一般护理（卧床/绝对卧床休息，取左侧卧位；保持病房安静，避免各种刺激；高蛋白、高维生素及含钙、铁饮食；病房备好各种抢救药品及器材；加强病情观察，了解病情发展及并发症发生；协助做好各项辅助检查；按医嘱用药并注意观察疗效

　　2.  病情监测内容（血压、体重变化；尿常规及24小时尿蛋白；自觉症状；胎动、胎心音；并发症：胎盘早剥、DIC、脑出血、肺水肿、急性肾衰、心衰、肝包膜下出血等）

　　3.硫酸镁用药护理

　　（1）用药方法——肌内注射（深部）  ——静脉给药（常用）

　　（2）毒性反应：过量应用可抑制呼吸和心肌收缩功能（中毒最早表现为膝反射减弱或消失）

　　（3）用药注意事项：

　　①用药前备好解毒剂（10%葡萄糖酸钙）

　　②每次用药前及用药过程均应监测血压、膝反射、呼吸、尿量，膝反射存在、呼吸不少于16次/分、尿量不少于25ml/h方可用药；

　　③严格掌握用量及各种给药途径的速度•用量：15~20g/日•静脉给药：滴注速度以1~1.5g/h为宜，不超过2g/h；静脉推注宜慢（不少于10分钟）；•肌内注射：宜q6h，且宜深部注射。

　　④严密观察毒性反应，监测血镁浓度，掌握停药指征

　　⑤一旦中毒静脉推注10%葡萄糖酸钙（慢）

　　子痫孕产妇的护理

　　协助医师控制抽搐；专人特护；氧气吸入；防止受伤（咬伤舌唇、坠床；保持呼吸道通畅；严密监测生命体征及有无并发症；避免刺激（置单人暗室，避免声、光刺激）；注意产兆，做好终止妊娠准备；昏迷患者禁食。

　　（三）妊娠高血压疾病产时、产后护理

　　保持安静，监测血压、产程进展、胎心音变化；

　　宫口开全后协助做好阴道手术助产；

　　胎儿娩出后及时应用缩宫素（禁用麦角新碱）；

　　产后严密监护，防止产后子痫。

　　子宫肌瘤分类：

　　1.按肌瘤所在部位：宫体肌瘤（92%）、  宫颈肌瘤（8%）

　　2.肌瘤与肌壁间的关系：肌壁间肌瘤（60-70%）、 浆膜下肌瘤（20%）；  粘膜下肌瘤（10-15%）

　　临床表现

　　（一）症状：

　　1.月经改变：最常见（—经量增多，经期延长，周期缩短和不规则流血；—阴道流血的性质和数量主要取决于肌瘤的部位）

　　2.腹块：

　　子宫肌瘤大于3个月妊娠子宫时；

　　清晨膀胱充盈时明显；

　　多见于浆膜下肌瘤

　　3.白带增多

　　4.腰酸、下腹坠胀及腹痛

　　5.压迫症状

　　6.不孕或流产

　　7.贫血

　　（二）体征

　　腹检：子宫增大妊娠3个月腹部可扪及质硬、不规则、结节状块物。

　　治疗原则：

　　须根据患者年龄、生育要求、症状、肌瘤大小等情况全面考虑：

　　1、随访观察（适应证：肌瘤小、无症状；尤其近绝经年龄者）

　　2、药物治疗：（适应症：肌瘤在2个月妊娠子宫以内，症状不明显或较轻，近绝经年龄；全身情况不允许手术。）

　　（1）雄激素治疗（适应症—月经过多的绝经前妇女）

　　（2）抗雌激素治疗

　　（3）促激素释放激素类似物

　　（4）米非司酮

　　3、手术治疗：

　　适应症：肌瘤大于2.5月妊娠子宫大小；月经过多伴有贫血；有膀胱、直肠压迫症状或生长过快；保守治疗失败。

　　手术途径：经腹；经阴道；宫腔镜或腹腔镜下手术。

　　子宫肌瘤护理诊断：

　　1.潜在并发症：出血性休克；

　　2.知识缺乏：缺乏子宫肌瘤发生、发展、治疗以及护理的知识

　　3.个人应对无效：与选择子宫肌瘤治疗方案的无助感有关。

　　护理措施：

　　1. 提供信息，增强信心；

　　2. 积极处理，缓解不适；

　　3 .鼓励病人参与决策

　　4 .提供随访及出院指导：

　　（1）手术病人出院后1个月到门诊复查；

　　（2）子宫全切术病人术后3个月可恢复性生活；子宫次全切除术者术后2个月可恢复性生活

　　子宫内膜癌临床表现：

　　1.症状（1）阴道流血（2）阴道排液（3）疼痛（4）全身症状

　　2.体征：

　　早期时妇检无明显异常;病情逐渐发展,子宫增大、稍软；晚期偶见癌组织自宫口脱出，质脆、易出血；合并宫腔积脓，子宫明显增大，极软；癌灶向周围浸润，子宫固定或在宫旁或盆腔内扪及不规则结节状块物。

　　3.辅助检查

　　（1）分段诊刮：确诊内膜癌最常用最可靠方法；

　　（2）细胞学检查

　　（3）宫腔镜检查处理原则治疗应根据子宫大小、肌层是否被癌浸润、宫颈管是否累及，癌细胞分化程度及患者全身情况等而定；

　　4.主要的治疗方法为手术、放疗及药物治疗；早期患者原则上以手术为主，按手术-病理分期及存在的复发高危因素选择辅助治疗；晚期患者晚期则采用放射、手术、药物等综合治疗。

　　治疗

　　1 .手术治疗（首选）

　　2 .手术加放疗

　　3. 放疗

　　4 .孕激素治疗

　　5 .抗雌激素制剂治疗

　　6. 化疗

　　子宫内膜癌预防：

　　普及防癌知识，定期行防癌检查；正确掌握使用雌激素的指征；围绝经期妇女月经紊乱或不规则阴道流血，应先除外内膜癌；绝经后妇女出现阴道流血警惕内膜癌可能；注意高危因素，重视高危患者。

　　随访：

　　随访时间：术后两年内，每3-6个月1次；术后3-5年，每6-12个月1次。

　　随访内容：盆腔检查、阴道细胞学检查、胸片、晚期者可行血清CA125，根据不同情况，可选用CT、MRI等。

　　子宫内膜癌护理诊断

　　1.知识缺乏：缺乏术前常规、术后锻炼及活动方面的知识；

　　2 .预感性悲哀：与尚未生育而将要切除子宫、卵巢有关；

　　3 .有感染的危险：与将要手术、停留尿管有关 。

　　护理措施

　　1.作好心理护理

　　2.协助作好手术前后的护理

　　3.协助作好化疗的护理

　　4.做好出院指导