好大夫教育

　　第十七章-危重病人的抢救和护理

　　氧浓度和氧流量的换算方法

　　换算公式：吸氧浓度（%）＝21＋4×氧流量（L/min）

　　吸痰法的概述

　　吸痰法是指经口、鼻腔、人工气道将呼吸道的分泌物吸出，以保持呼吸道通畅，预防吸入性肺炎、肺不张、窒息等并发症的一种方法。临床上主要用于年老体弱、危重、昏迷、麻醉未清醒前等各种原因引起的不能有效咳嗽、排痰者。

　　吸痰装置有中心吸引器、电动吸引器两种，它们利用负压吸引原理，连接导管吸出痰液。

　　1.电动吸引器吸痰的方法

　　（1）备齐用物，携至床边，并解释。

　　（2）检查吸引器性能，正确连接，调节负压40.0～53.3kPa，生理盐水试吸，检查导管是否通畅。

　　（3）病人头转向操作者一侧，昏迷者可用张口器或压舌板帮助张口。

　　（4）护士一手将导管末端（连接玻璃接管处）折叠，以免负压吸附黏膜，引起损伤，另一手用无菌钳持吸痰导管头端插入病人口腔咽部。吸痰时动作轻稳，左右旋转，向上提拉。每次吸痰时间不超过15秒，以免缺氧。导管退出后，应用生理盐水抽吸冲洗，防止导管被痰液堵塞。

　　（5）口腔吸痰有困难，可由鼻腔吸引；气管插管或气管切开者，可按无菌操作由气管插管或套管内吸痰；小儿吸痰时，吸痰管应细，压力<40.0kPa。

　　（6）病人痰液黏稠，可叩拍胸背、超声雾化吸入、缓慢滴入生理盐水或化痰药物，使痰液稀释，便于吸出。

　　（7）吸痰过程中，观察吸痰前后呼吸频率的改变，并注意吸出物的性质、颜色、量及黏稠度等，做好记录。

　　（8）吸痰毕，关上吸引器开关，将吸痰导管重新消毒或统一处理，将吸痰玻璃接管插入消毒液试管中浸泡。

　　2.注意事项

　　（1）严格执行操作规程，治疗盘内吸痰用物每天更换1～2次，吸痰导管每次更换，勤作口腔护理。

　　（2）观察病情，如：气道是否通畅，病人的生命体征，吸出液的色、质、量。

　　（3）电动吸引器贮液瓶内的液体应及时倾倒。

　　（4）使用呼吸机或缺氧严重者，吸痰前可加大氧流量，再行吸痰操作。

　　（5）吸痰动作轻柔，防止呼吸道黏膜损伤。

　　吸氧的注意事项

　　1.用氧前，检查氧气装置有无漏气，是否通畅。

　　2.严格遵守操作规程，注意用氧安全，切实做好“四防”，即防震、防火、防热、防油。氧气瓶搬运时要避免倾倒撞击。氧气筒应放阴凉处，周围严禁烟火及易燃品，至少距明火5m，距暖气1m，以防引起燃烧。氧气表及螺旋口勿上油。

　　3.使用氧气时，应先调节流量后应用。停用氧气时，应先拔出导管，再关闭氧气开关。中途改变流量，先将氧气和鼻导管分离，调好流量再接上。以免一旦开关出错，大量氧气进入呼吸道而损伤肺部组织。

　　4.常用湿化液有冷开水、蒸馏水。急性肺水肿用20%～30%乙醇溶液，乙醇具有降低肺泡内泡沫的表面张力，使肺泡破裂、消散，改善肺部气体交换，减轻缺氧症状的作用。

　　5.氧气筒内氧气勿用尽，压力表至少要保留0.5mPa（5kg/cm2），以免灰尘进入筒内，再充气时引起爆炸。

　　6.对未用完或已用尽的氧气筒，应分别悬挂“满”或“空”的标志，既便于及时调换，也便于急用时搬运，提高抢救速度。

　　7.用氧过程中，应加强监测。

　　注：①蛋清水可黏附于黏膜表面或创面上，从而起到保护作用，并可减轻病人疼痛。

　　②1605、1509、4049（乐果）等禁用高锰酸钾洗胃，否则可氧化成毒性更强的物质。

　　③敌百虫遇碱性药物可分解出毒性更强的敌敌畏，其分解过程随碱性的增强和温度的升高而加速。

　　④巴比妥类药物采用硫酸钠导泻，是利用其在肠道内形成的高渗透压，而阻止肠道水分和残存的巴比妥类药物的吸收，促其尽早排出体外。硫酸钠对心血管和神经系统没有抑制作用，不会加重巴比妥类药物的中毒。

　　⑤磷化锌中毒时，口服硫酸铜可使其成为无毒的磷化铜沉淀，阻止吸收，并促使其排出体外。磷化锌易溶于油类物质，忌用脂肪性食物，以免促使磷的溶解吸收。

　　⑥氧化剂可将化学性毒物氧化，改变其性能，从而减轻或去除其毒性。

　　第十八章-临终护理

　　死亡过程的分期

　　死亡不是骤然发生的，而是一个逐渐进展的过程，一般可分为三期：

　　一、濒死期

　　濒死期又称临终状态，是死亡过程的开始阶段。此期机体各系统的功能极度衰弱，中枢神经系统脑干以上部位的功能处于深度抑制状态，表现意识模糊或丧失，各种反射减弱或迟钝，肌张力减退或消失，心跳减弱，血压下降，呼吸微弱或出现潮式呼吸及间断呼吸。濒死期的持续时间可随病人肌体状况及死亡原因而异，猝死等病人可直接进入临床死亡期。此期生命处于可逆阶段，及时有效的抢救治疗，生命可复苏；反之，则进入临床死亡期。

　　二、临床死亡期

　　临床死亡期，此期中枢神经系统的抑制过程已由大脑皮质扩散到皮层下部位，延髓处于极度抑制状态。表现为心跳、呼吸完全停止，瞳孔散大，各种反射消失，但各种组织细胞仍有微弱而短暂的代谢活动。此期一般持续5～6分钟，超过这个时限，大脑将发生不可逆的变化。但在低温条件下，尤其是头部降温，脑耗氧降低时，临床死亡期可延长达1小时或更久。

　　三、生物学死亡期

　　生物学死亡期是死亡过程的最后阶段。此期整个中枢神经系统及各器官的新陈代谢相继停止，并出现不可逆的变化，整个机体已不可能复活。随着此期的进展，相继出现早期尸体现象，即尸冷、尸斑、尸僵等；晚期尸体现象，即尸体腐败等。

　　临终关怀的研究对象

　　临终关怀不仅是一种服务，而且也是一门以探讨临终病人的生理、心理发展和为临终病人提供全面照料，减轻病人家属精神压力为研究对象；是与医学、护理学、社会学、心理学、伦理学、卫生经济学、政策学、法学等多种学科领域密切相关的新兴边缘学科。

　　死亡后的尸体护理

　　一、目的

　　1.维持良好的尸体外观，易于辨认。

　　2.安慰家属，减轻哀痛。

　　二、评估

　　1.病人诊断、治疗、抢救过程、死亡原因及时间。

　　2.尸体清洁程度、有无伤口、引流管等。

　　3.死者家属对死亡者的态度。

　　三、计划

　　1.用物准备

　　（1）尸体护理箱或治疗盘内备衣裤、尸单、血管钳、不脱脂棉球、剪刀、尸体识别卡3张、梳子、松节油、绷带等。

　　（2）擦洗用具。

　　（3）有伤口者备换药敷料，必要时备隔离衣和手套。

　　2.病人准备：停止死者一切治疗和护理。

　　3.环境准备：安静、肃穆、屏风遮挡。

　　四、实施

　　尸体护理操作要点：

　　1.洗手、戴口罩，填写尸体识别卡3张，备齐用物携至床旁，屏风遮挡尸体。用屏风遮挡尸体，可维护死者的隐私或防止影响同病室其他病人的情绪。

　　2.劝慰家属，请家属暂离病房。若家属不在，应尽快通知家属来院探视遗体。

　　3.撤去一切治疗用物，便于尸体护理。防止尸体受压，引起皮肤损伤。

　　4.将床放平，使尸体仰卧，头下置一枕头，防止面部淤血变色。床上留一大单遮盖尸体。

　　5.洗脸。有义齿者代为装上，可避免脸形改变，使脸部稍显丰满。闭合口、眼，若眼睑不能闭合，可用毛巾湿敷或于上眼睑下垫少许棉花，使上眼睑下垂闭合。嘴不能闭紧者，轻柔下颌或用四头带托起下颌。

　　6.用血管钳将未脱脂棉花垫塞于口、鼻、耳、肛门、阴道等孔道，防止液体外溢，但棉花勿外露。

　　7.脱去衣裤，擦净全身，更衣，梳发。用松节油擦去胶布痕迹。有伤口者更换敷料，有引流者拔出引流，缝合伤口或用蝶形胶布封闭后包扎。避免尸体体液外溢。

　　8.将一张尸体识别卡系在尸体右手腕部，尸单包裹尸体后，用绷带在胸部、腰部、踝部固定牢固，将第二张尸体识别卡缚在尸体腰前的尸单上。便于尸体运送及识别。

　　9.移尸于平车上，盖上大单，送往太平间，置于停尸屉内。将第三张尸体识别卡插在尸屉外面，便于识别尸体。

　　10.处理床单。非传染病人按一般出院病人方法处理，传染病人按传染病人终末消毒方法处理。

　　11.整理病历，完成各项记录，按出院手续办理结账。体温单上记录死亡时间，注销治疗、药物、饮食卡等执行单。

　　12.整理病人遗物交家属。若家属不在，应由两人清点后，列出清单交护士长保管。

　　临终病人家属的护理

　　一、临终病人家属的压力

　　病人的临终过程也是其家属心理应激的过程，也会经历否认期、愤怒期、协议期、忧郁期、接受期五个心理反应阶段。他们在感情上难以接受即将失去亲人的现实，在行动上四处求医以求延长亲人的生命。当看到亲人死亡不可避免时，他们的心情十分沉重、苦恼、烦躁不安。临终病人家属可出现的改变有：

　　1.个人需求的推迟或放弃。

　　2.家庭中角色与职务的调整与再适应。

　　3.压力增加，社会性互动减少。

　　二、对临终病人家属的护理要点

　　1.满足家属照顾病人的需要：1986年费尔斯特和霍克提出临终病人家属的七大需要：①了解病人病情、照顾等相关问题的发展；②了解临终关怀医疗小组中，哪些人会照顾病人；③参与病人的日常照顾；④知道病人受到临终关怀医疗小组良好照顾；⑤被关怀与支持；⑥了解病人死亡后相关事宜即处理后事；⑦了解有关资源：经济补助、社会资源、义工团体等。

　　2.鼓励家属表达感情：护理人员要与家属积极沟通，建立良好的关系，取得家属的信任。与家属交谈时，提供安静、能谈隐私的环境，耐心倾听，鼓励家属诉说心理感受及遇到的困难。解释临终病人生理及心理变化的原因，减少家属的疑虑。

　　3.指导家属对病人的生活照料：指导、讲解、示范有关的护理技术，使其在照料亲人的过程中获得心理慰藉。

　　4.协助维持家庭的完整性：协助家属在医院环境中安排日常的家庭活动，以增进病人的心理调适，保持家庭完整性，如共进晚餐、看电视等。

　　5.满足家属本身的生理需求。